Zespół policystycznych jajników narastającym problemem kobiet w każdym wieku

Zespół policystycznych jajników (PCOS) został opisany po raz pierwszy w 1935 r. przez Steina i Leventhala. Jest schorzeniem endokrynologicznym, które dotyka szacunkowo 10 – 15% kobiet w okresie reprodukcyjnym. Etiologia tego zespołu jest złożona i nie do końca poznana.

Uważa się, że jest wypadkową predyspozycji genetycznej i nakładających się nań czynników środowiskowych. Te ostatnie prawdopodobnie odgrywają kluczową rolę, ponieważ częstość występowania PCOS znacznie wzrosła wraz z rozpowszechnieniem się na masową skalę wysoko przetworzonego i zarazem bogatokalorycznego pożywienia oraz niedoboru wysiłku fizycznego. Schorzenie to leży w kręgu zainteresowania wielu specjalności m.in. endokrynologii, ginekologii, dermatologii, a nawet diabetologii. Zespół PCO jest w ponad 50% skorelowany z otyłością (szczególnie typu męskiego, czyli brzuszną). Nadmiar tkanki tłuszczowej typu żeńskiego (pośladkowo-udowa) nie odgrywa istotnej roli. Pozostałe 50% stanowią kobiety szczupłe, zatem musi istnieć poza otyłością jeszcze jakiś „łącznik” pomiędzy PCOS a nadmierną masą ciała.

Świat medyczny przez dłuższy czas poszukiwał odpowiedniego kandydata do pełnienia roli tego łącznika. W między czasie ustalono kryteria rozpoznania zespołu PCO (tzw. kryteria rotterdamskie z 2003 r.). Do tych kryteriów zalicza się: zaburzenia miesiączkowania (owulacji), biochemiczny lub kliniczny hiperandrogenizm (nadmiar androgenów) oraz charakterystyczny obraz policystycznych jajników w USG (do rozpoznania muszą być spełnione 2 z 3). Powyższe kryteria są jednak dalekie od doskonałości. Pozwalają na tworzenie zbyt wielu postaci tej samej choroby, co wprowadza dodatkowe zamieszanie przy planowaniu dalszego postępowania. Poza tym nie każdy „wariant” tego zespołu w tym samym stopniu wpływa negatywnie na organizm kobiety. Sam obraz policystycznych jajników w USG nie oznacza, że bezwarunkowo rozpoznaje się PCOS. Nierzadko zdarza się, że dostarczone przez pacjentkę zdjęcie USG opisane jako PCO, w istocie przedstawia dużą ilość prawidłowych pęcherzyków w jajniku – obraz sugerujący PCO musi być charakterystyczny. Kolejną niedoskonałością powyższych kryteriów są zaburzenia miesiączkowania w postaci rzadkiego miesiączkowania – przyczyn takiego stanu rzeczy jest dużo, a PCOS jest tylko jedną z nich. Wreszcie biochemiczny lub kliniczny hiperandrogenizm – po pierwsze wcale nie musi być pochodzenia jajnikowego, po drugie badania ostatnich lat zdecydowanie nakazują rozgraniczyć stan nadmiernej ilości androgenów we krwi (hiperandrogenemia) od jego manifestacji klinicznej w postaci nadmiernego owłosienia lub trądziku. Najczęściej spotyka się konstelację obu tych patologii, ale zdarza się także, że mamy do czynienia tylko z izolowaną hiperandrogenemią lub izolowanym patologicznym owłosieniem lub trądzikiem. Kliniczny hiperandrogenizm jest domeną dermatologów oraz gabinetów kosmetycznych. Natomiast nadmierna ilość androgenów we krwi stanowi poważne zaburzenie metaboliczne pacjentki i wywiera bardzo niekorzystny wpływ na stan zdrowia kobiety.

Po odkryciu, że łącznikiem w patogenezie PCOS jest nadmiar insuliny w surowicy tzw. hiperinsulinizm, stało się jasne, że trzeba przemodelować kryteria rozpoznania zespołu policystycznych jajników. W 2006 r. Towarzystwo Nadmiaru Androgenów zaproponowało nowe kryteria rozpoznania. Punkt ciężkości ustawiono na kryterium biochemicznego lub klinicznego hiperandrogenizmu, w myśl zasady „nie ma PCOS bez hiperandrogenizmu”. Z kolei hiperandrogenizm ściśle koreluje ze stężeniem insuliny w surowicy – im więcej insuliny, tym więcej androgenów. Kolejną zmianą jest wprowadzenie wymogu wykluczenia innych podobnych chorób, prowadzących do nadmiaru androgenów np. patologii nadnerczy (wciąż niedoszacowany i niedoceniany tzw. późno ujawniający się wrodzony przerost nadnerczy). Obecnie powszechnie obowiązują w równym stopniu, zarówno kryteria amsterdamskie z 2003 r., jak i kryteria Towarzystwa Nadmiaru Androgenów z 2006 r.

PCOS u pacjentek otyłych i nieotyłych

Rozpoznanie PCOS stawiane jest u około 50% otyłych pacjentek. W myśl powyższych rozważań, łatwo jest powiązać otyłość z tym zespołem, bowiem otyłość idzie w parze z nadmiarem insuliny we krwi i wtórnie nadmiarem androgenów. Znacznie trudniej jest wytłumaczyć występowanie PCOS u nieotyłych pacjentek. Odpowiedzi należy szukać w uwarunkowaniach genetycznych oraz we wpływie środowiska wewnątrzmacicznego na płód żeński. Zespół PCO częściej spotyka się na obszarach basenu morza śródziemnego. Ponadto w grupie ryzyka są córki matek chorych na PCO. Ostatnio wykazano nawet związek między przedwczesnym łysieniem ojców a ryzykiem ujawnienia się PCO u ich córek. Wpływ środowiska wewnątrzmacicznego przejawia się nieprawidłowym modulowaniem szlaków metabolicznych płodu. Proces taki zachodzi, gdy płód jest długotrwale narażony na „przesycony” glukozą płyn owodniowy. Odkryciem ostatnich lat jest zwiększone ryzyko rozwinięcia się PCOS u noworodków płci żeńskiej ze zbyt niską masą urodzeniową. Wykazano, że zbyt niska masa urodzeniowa skutkuje w wieku późniejszym nadmierną produkcję androgenów, bez konieczności współistnienia otyłości. Badacze hiszpańscy poszli krok dalej i wykazali, że zastosowanie metforminy u 8 – 12-letnich dziewcząt, znacznie obniża ryzyko pojawienia się PCOS w wieku dojrzewania.

Zespół policystycznych jajników ujawnia się od okresu dojrzewania. Okres ten rządzi się swoimi prawami i pojawiająca się burza hormonalna powoduje, że granica między fizjologią a patologią jest wyjątkowo cienka. U nastolatek postuluje się stosować zmodyfikowane kryteria rozpoznania PCO. Przede wszystkim zaleca się 2-letni okres obserwacyjny – czas niezbędny do ostatecznego ukształtowania się osi hormonalnej przysadkowo-jajnikowej. Ponadto nastolatka miesiączkująca co 45 dni mieści się jeszcze w normie (u kobiet górną granicą jest 36 dni). Zakres normy dla androgenów we krwi jest ustalony na niższym poziomie niż dla kobiet dorosłych. U nastolatek bardziej istotna jest wielkość jajników niż ich budowa morfologiczna. W kontekście tych rozważań warto wspomnieć o tym, że zbyt pochopne włączenie terapii np. środkami antykoncepcyjnymi może czasem przynieść więcej szkody niż korzyści.

PCOS u kobiet w wieku reprodukcyjnym

W tej populacji znajdują zastosowanie przytoczone powyżej „klasyczne” kryteria rozpoznania PCO, generując tym samym różne warianty tej samej choroby. Pacjentka może zatem trafić do dermatologa z powodu nadmiernego owłosienia lub cery trądzikowej. Dla części pacjentek wiodącym problemem będą nieregularne miesiączki lub ich całkowity brak. Kobiety planujące dziecko mogą napotkać spore trudności z zajściem w ciążę. W tych przypadkach należy zastosować leczenie „skrojone na miarę” do potrzeb danej kobiety. Inne postępowanie zaleci się kobiecie z defektem kosmetycznym, a jeszcze inne u kobiety z zaburzeniami płodności. Jednak z najbardziej niekorzystnym wariantem choroby mamy do czynienia, gdy badania wykazały nadmierną ilości androgenów we krwi (hiperandrogenemia), nawet przebiegająca całkowicie bezobjawowo (brak patologicznego owłosienia, trądziku). Taki stan bardzo negatywnie wpływa na kobiecy organizm, generując ogromne ryzyko rozwinięcia się w wieku późniejszym chorób sercowo-naczyniowych, takich jak choroba wieńcowa, udar mózgu czy cukrzycy typu 2. Z punktu widzenia medycznego, ten „niekorzystny wariant” choroby powinien być objęty szczególną opieką lekarską. Wszelkie wysiłki powinny być skoncentrowane na wprowadzeniu radykalnych działań prewencyjnych i terapeutycznych w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Niebagatelną rolę odgrywają zalecenia dietetyczne oraz regularny wysiłek fizyczny, a także leki korygujące zaburzony metabolizm. Do takich leków zalicza się m.in. metforminę. Nieleczona hiperandrogenemia w dłuższej perspektywie nieuchronnie prowadzi do zawału serca, udaru mózgu lub cukrzycy.

PCO u kobiet w wieku okołomenopauzalnym

U kobiet w tym przedziale wiekowym choroba nieco łagodnieje, ponieważ funkcjonowanie jajników ulega stopniowemu zanikowi. Zachowanie płodności czy regularne miesiączki nie mają już w większości przypadków tak istotnego znaczenia, jak dla kobiet w wieku reprodukcyjnym. Pierwszoplanową rolę zaczynają odgrywać wywołane chorobą zaburzenia metaboliczne. Szczególnie dotyczy to opisanego powyżej wariantu choroby z towarzyszącą hiperandrogenemią. Kobiety w wieku reprodukcyjnym są obarczone dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, natomiast u kobiet w wieku okołomenopauzalnym to ryzyko zaczyna się materializować.

Zespół policystycznych jajników jest niejednorodnym, wielonarządowym schorzeniem endokrynnym o bogatej symptomatologii, pozostającym w kręgu zainteresowania wielu specjalności. Można by pokusić się o stwierdzenie, że jest to choroba o bardzo wielu twarzach. Różnorodne zaburzenia organizmu, będące składowymi tego zespołu, wymagają indywidualnego i ukierunkowanego podejścia terapeutycznego. Postać PCO z towarzyszącą znaczną hiperandrogenemią jest szczególnie groźna, a to ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe jakie ten wariant choroby ze sobą niesie.