świąd w okolicy odbytu

Witam, proszę udać się do chirurga-proktologa. Pozdrawiam.

Witam serdecznie!
Przyczyn i ew. możliwości leczenia opisanych dolegliwości jest wiele. Polecam lekturę świetnego opracowania na ten temat z Medycyny Praktycznej:

Świąd odbytu

Z definicji świąd odbytu to nieodparta potrzeba drapania okolicy odbytu. Występować może w każdym czasie, lecz nasila się po wypróżnieniu, zwłaszcza po wolnych stolcach oraz bezpośrednio przed zaśnięciem. Dotyczy populacji szczególnie pomiędzy 40. a 60. rokiem życia. Występuje częściej u mężczyzn niż kobiet w stosunku 4:1. Nasilenie może być różne, często świąd współistnieje z innymi objawami takimi jak pieczenie, uczucie dyskomfortu czy nawet bólu w okolicy odbytu. Niekiedy staje się trudny do zniesienia i uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Ciągłe energiczne drapanie doprowadza do uszkodzenia skóry, zmian zapalnych, krwawienia a także zakażeń.22,23

Patomechanizm

W zależności od badaczy w 25–75% przypadków nie można rozpoznać przyczyny świądu i mówimy wówczas o świądzie idiopatycznym. Świąd odbytu nazywamy wtórnym (secondary pruritus), jeżeli jesteśmy w stanie zidentyfikować jego przyczynę, a jej eliminacja prowadzi do ustąpienia objawów.22
Grupy czynników wywołujących świąd wtórny wymieniono poniżej.

1. Choroby odbytu, odbytnicy i jelita grubego. Przyczynę świądu stanowi niekontrolowany wyciek śluzu (choroba hemoroidalna, szczelina odbytu, wypadanie odbytnicy) powodujący permanentne zawilgocenie skóry okolicy odbytu (tzw. mokry odbyt). Zaburzenie kontroli defekacji skutkuje zmianami skórnymi okolicy odbytu w wyniku drażnienia przez resztki stolca. Wydzielina ropna stale lub okresowo wydobywająca się z ujścia zewnętrznego przetoki lub z kanału odbytu w przebiegu chorób zapalnych odbytnicy czy jelita grubego także jest często powodem świądu odbytu.

2. Nadmierna potliwość, szczególnie u pacjentów przez wiele godzin pozostających w pozycji siedzącej ze względu na rodzaj wykonywanej pracy, oraz alergiczne zapalenia skóry związane z kontaktowym działaniem środków higienicznych lub bielizny to jedne z częstszych przyczyn świądu odbytu.

3. Zakażenia okolicy odbytu. Kolonie grzybów występują u 15% pacjentów dotkniętych świądem odbytu. Bakterie z grupy Streptococcus β-hemolizujący, Staphylococcus aureus i Corynebacterium minutissimum rozpoznaje się u 18% chorych.

4. Choroby ogólnoustrojowe (choroby alergiczne, mocznica, cholestaza, cukrzyca, białaczka, niedokrwistość z niedoboru żelaza, nadczynność tarczycy).

5. Nie można zapominać także o psychogennym pochodzeniu świądu. Depresja, stres i choroby lękowe mogą przebiegać z uporczywym świądem odbytu.

6. U kobiet nadmierna wydzielina z pochwy w przebiegu zapalenia narządu płciowego, a także brak wydzieliny w przebiegu atrofii błony śluzowej pochwy w okresie menopauzy.

7. Nowotwory okolicy anorektalnej (rak odbytu/ odbytnicy, choroba Pageta, choroba Bowena).

8. Czynniki pokarmowe. Z praktyki wiadomo, że wykluczenie z diety produktów takich jak pomidory (także keczup), kawa, czekolada, owoce cytrusowe, przyprawy, mleko, coca-cola czy piwo redukują objawy w ciągu 2–3 tygodni od odstawienia.
Patomechanizm świądu odbytu nie jest jeszcze do końca poznany. Alergeny, resztki stolca, a także enzymy grupy endopeptydaz pochodzenia bakteryjnego stymulują zakończenia nerwów sensorycznych w okolicy anorektalnej (podgrupa C włókien nerwowych z receptorami histaminowymi, niewrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne), wywołując odczucie świądu. W wyniku drapania oraz działania endopeptydaz dochodzi do uszkodzenia skóry i nacieku zapalnego.24
W zależności od stanu miejscowego skóry okolicy odbytu świąd odbytu klasyfikujemy w czterech klinicznych stopniach (klasyfikacja wg Gordona):23
stopień 0 – świąd bez zmian skórnych
stopień 1. – skóra zaczerwieniona i nacieczona zapalnie
stopień 2. – lichenizacja z białawym zabarwieniem skóry (ryc. 2)
stopień 3. – lichenizacja z przerośniętymi obrzękniętymi bruzdami i często owrzodzeniami w następstwie uporczywego drapania.


Ryc. 2. Pogrubienie fałdów skóry wokół odbytu w przebiegu przewlekłego świądu

Rozpoznanie

Pozornie proste rozpoznanie świądu odbytu pada po zebraniu wywiadu. Czasami jednak pacjent z trudem identyfikuje objawy i ich nasilenie i dopiero pełne badanie proktologiczne z oceną stanu miejscowego, a także konsultacje – dermatologiczna, internistyczna czy ginekologiczna pozwalają zidentyfikować czynnik odpowiedzialny za wystąpienie świądu.
Badanie ma na celu rozpoznanie przyczyny świądu oraz wykluczenie nowotworu. W przypadku wątpliwości konieczna jest biopsja zmienionej okolicy oraz zdrowej skóry z sąsiedztwa. Podejrzenie bateryjnego czy grzybiczego podłoża świądu wymaga wykonania badania bakteriologicznego i mikologicznego. Należy pamiętać, że większość środków poślizgowych używanych w badaniu proktologicznym zawiera środek bakteriobójczy, co może skutkować fałszywie ujemnymi wynikami badania. Konieczne jest wykonanie pełnego badania proktologicznego.

Leczenie

Leczenie świądu odbytu, który jest dolegliwością o wieloczynnikowej etiologii, wymaga cierpliwości zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza prowadzącego. Najczęstszym błędem, zresztą jak w przypadku większości chorób proktologicznych, jest zaordynowanie pacjentowi leku bez szczegółowego wywiadu i oglądania. Stosowane przypadkowo maści czy czopki często nasilają objawy i utrudniają ustalenie prawidłowego rozpoznania.
Leczenie rozpoczynamy od rozmowy z pacjentem, której celem jest zapoznanie go z charakterem choroby, koniecznością zmiany przyzwyczajeń dietetycznych i higienicznych. Przyjęta w piśmiennictwie i praktyce terapia powinna przebiegać w trzech równoległych fazach:23

1. Pierwsza faza to eliminacja czynnika wywołującego/drażniącego (kremy, mydło, papier toaletowy, niektóre składniki diety stałej i płynnej itp.). Pacjent musi być świadomy, że sama eliminacja niektórych spożywanych produktów takich jak kawa (wg niektórych doniesień 30–60 min po wypiciu kawy dochodzi do relaksacji zwieracza odbytu), kakao, czekolada, mleko, piwo, ostre przyprawy w ciągu 2–3 tygodni prowadzi do ustąpienia objawów.23 Przypuszczamy, że niestrawione resztki pokarmu oraz produkty ich przemiany przyspieszają perystaltykę, powodując częstsze wypróżnienia oraz pobudzają odbytniczo-odbytowy odruch hamowania (recto­anal inhibitory reflex), co skutkuje relaksacją zwieraczy i ucieczką niewielkich objętości stolca drażniących okolicę odbytu. Mimo powszechnego powoływania się na hipotezę dotyczącą eliminacji dietetycznych nie ma badań klinicznych z randomizacją, które mogłyby ją potwierdzić.

2. Faza druga to przedstawienie pacjentowi podstawowych zasad codziennego życia, czyli: po defekacji toaleta wodą (zalecany bidet) bez mydła i wysuszenie okolicy odbytu bawełnianym ręcznikiem lub lepiej suszarką do włosów. Po toalecie miejscowo działające maści (cynkowa lub parafinowa). Toaleta musi być powtarzana po każdym wypróżnieniu, a także w razie nawrotu nagłego świądu bez defekacji (świadczy to o pozostawaniu resztek stolca w szparze odbytu). Poza domem należy stosować bawełniane chusteczki z preparatami oleju do utrzymania higieny. Bawełniane chusteczki umieszczone w szparze odbytu absorbują wydzielinę i zmniejszają podrażnienie. Potwierdzają to pojedyncze serie badań, niestety nie ma badań z randomizacją.

3. Trzecia równoległa faza dotyczy aktywnego leczenia farmakologicznego i ewentualnie zabiegowego. Stosuje się:
miejscowe leczenie przeciwgrzybicze, jeśli potwierdzi się grzybica (leki imidazolowe empirycznie lub wg wyniku mikogramu)
miejscowe leczenie antybiotykiem w razie potwierdzenia zakażenia bakteryjnego; jeśli objawy trwają dłużej niż rok, wskazana jest antybiotykoterapia doustna
eliminacja guzków krwawniczych oraz przerośniętych fałdów anodermy jako jednej z częstszych przyczyn świądu odbytu; obecnie dostępne są nieinwazyjne metody zabiegowe (wybiórcze podkłucie końcowych gałęzi tętnic hemoroidalnych w warstwie podśluzowej, hemoron, radiofrequency) leczenia choroby hemoroidalnej, bez ryzyka upośledzenia funkcji zwieraczy (p. również „Guzki krwawnicze i żylaki odbytu” – przyp. red.)
regulacja rytmu wypróżnień, z podawaniem loperamidu włącznie w razie częstych wypróżnień
układowe leczenie lekami antyhistaminowymi redukuje świąd nocny, co potwierdzają niektórzy autorzy, aczkolwiek nie ma badań z randomizacją; wątpliwa jest skuteczność miejscowo stosowanych leków antyhistaminowych
ponieważ zdecydowana większość chorych odczuwa nasilenie świądu w nocy, do rozważenia pozostaje przyjmowanie leków ułatwiających zasypianie.

Większość autorów zaleca miejscowo stosowane steroidy (1% maść z hydrokortyzonem) rano i wieczorem po toalecie okolicy odbytu u pacjentów ze średnio zaawansowanymi zmianami skórnymi, także w połączeniu z antybiotykiem i lekiem przeciwgrzybiczym. Kuracja steroidem nie powinna trwać dłużej niż 6–8 tygodni.25 Nie ma wskazań do steroidoterapii ogólnoustrojowej, natomiast Lysy i wsp. opisują regresję świądu po wstrzyknięciu steroidu w miejsce zmian na skórze wokół odbytu u chorego przez rok leczonego bez efektu innymi metodami.
Ciekawe i obiecujące są doniesienia Lysy’ego i wsp. dotyczące miejscowego stosowania 0,006% maści z kapsaicyną, naturalnym alkaloidem z czerwonej papryki chili. Powoduje ona aktywację podgrupy C włókien nocyceptywnych i krótkie intensywne uczucie pieczenia, które prawdopodobnie poprzez wyczerpanie neuroprzekaźnika z neuronów sensorycznych (substancja P) znosi na długi okres odczucie świądu i potrzebę drapania. W badaniach z randomizacją obejmujących chorych skarżących się od ponad 3 miesięcy z powodu świądu odbytu u 70% odnotowano pozytywną odpowiedź na miejscowe stosowanie powtarzanych 3 razy dziennie dawek kapsaicyny. Próbowano także miejscowo stosować mentol, jednak wywołuje on jedynie uczucie ochłodzenia bez efektu znoszącego świąd.24,26
Opisane przez Rygicka w 1968 roku wstrzyknięcie (tatuaż) błękitu metylowego jest alternatywną inwazyjną metodą postępowania w przypadku chorych ze świądem odbytu opornym na inne sposoby leczenia. Wstrzykuje się śród- i podskórnie w znieczuleniu ogólnym lub sedacji 10% roztwór błękitu metylenowego (10 ml błękitu metylenowego + 0,25% bupiwakaina + 0,5% lignokaina w równych częściach do objętości 20 ml). Botterill, a także Farouk uzyskali u 76–88% pacjentów leczonych tą metodą dobre wyniki w obserwacji rocznej.27,28 Mechanizm działania potwierdzony badaniami w mikroskopie elektronowym przez Wollocha i wsp. polega na porażeniu zakończeń nerwowych skóry okolicy odbytu.29
Takrolimus, lek z grupy inhibitorów kalcyneuryny o działaniu immunosupresyjnym, hamuje uwalnianie mediatorów zapalenia. Stosowany miejscowo w postaci 0,1% maści powoduje ustąpienie objawów świądu i stanu zapalnego, co poparte jest wynikami badań z randomizacją przeprowadzonych przez Suysa. Uzyskał on ustąpienie objawów u 68% chorych w trakcie 2-tygodniowej terapii. Jednakże ten sam autor zwraca uwagę na brak statystycznej różnicy w wynikach leczenia w porównaniu z grupą placebo.30

Podsumowanie

Nie należy bagatelizować tej przypadłości, którą wydawałoby się można traktować humorystycznie. Świąd odbytu jest trudnym problemem dla chorego, gdyż znacznie upośledza jakość życia. Wyzwala mechanizmy obronne z trudnymi do odwrócenia reakcjami somatycznymi i psychicznymi. Świąd odbytu może być objawem poważnych chorób ogólnoustrojowych, także nowotworów. Jak zawsze w medycynie, wczesne rozpoznanie i ukierunkowane leczenie pozwala na eliminację przyczyny, ustąpienie objawów czy wdrożenie leczenia onkologicznego w razie rozpoznania nowotworu.

Z dolegliwościami należy udać się do specjalisty, diagnoza wymaga zarówno precyzyjnego zebrania wywiadu jak i badania lekarskiego.
Pozdrawiam
Piotr Nowaczyk

Oczywiście zapraszam na wizytę. Po badaniu proktologicznym będzie wiadomo co Pani/Panu jest i jak temu zaradzić. Proszę dzwonić do rejestracji i umówić wizytę.

W Kielcach nie przyjmuję, natomiast najlepszym wyjściem będzie udanie się do proktologa. Pozdrawiam.