Badania prenatalne, czyli o co chodzi z tą PAPP-Ą?

Zgodnie z medyczną definicją badaniem prenatalnym nazywamy każde badanie dziecka w trakcie ciąży, czyli odbytym w trakcie rozwoju prenatalnego. Natomiast ja pozwolę sobie omówić badania prenatalne w pewnym konkretnym rozumieniu potocznym, czyli mających na celu wykrycie i oszacowanie ryzyka wystąpienia pewnych wad genetycznych (jak np. zespół Down’a).

Dla ułatwienie zrozumienia tego złożonego tematu będę omawiał te badania od najprostszego do najbardziej skomplikowanego, co przekłada się na zwyczajową kolejność ich wykonywania. Kolejność ta pośrednio wynika z inwazyjności tych metod, ale można ją zmieniać w zależności od potrzeb. Bez względu jednak na to o jakim badaniu mówimy, podstawową rzeczą jest zgoda pacjentki na jego wykonanie. Wszystkie badania prenatalne wykonuje się na życzenie pacjentki.

Poziom pierwszy, czyli usg w 12tc

Jest to badanie, które powinno być wykonane wg zasad FMF (Fetal Medicine Foundation). Wykonuje się je w terminie 11,0tc-13,6tc, ale w zasadzie to chodzi o wielkość pomiaru CRL 45-84mm (Crown Rump Length, odległość ciemieniowo-siedzeniowa), który mniej więcej odpowiada takiemu wiekowi ciąży. Ocenia się w nim ogólną anatomię płodu i tzw. markery genetyczne wad chromosomowych, czyli kość nosową i przezierność karku jako podstawowe. Można jeszcze oceniać przepływ przez przewód żylny i przepływ przez zastawkę trójdzielną.

Poziom drugi, czyli test PAPP-A

Jest to badanie nieinwazyjne, optymalne dla wszystkich pacjentek. Składa się z dwóch części wykonanych jednocześnie. Pierwsza to badanie ultrasonograficzne i odpowiada opisywanemu wcześniej badaniu usg w 12tc. Badanie to powinien wykonać odpowiednio wyszkolony lekarz posiadający certyfikat FMF (lista lekarzy jest dostępna na stronie Fundacji). Druga część to pobrana z krwi matki biochemia składająca się z białka PAPP-A i wolnej podjednostki β-hCG (to nie jest popularny test ciążowy). Związki te opracowuje się w specjalny sposób na certyfikowanych urządzeniach laboratoryjnych (niezbędna jest bardzo dokładna kalibracja). Sam wynik biochemii otrzymany z laboratorium nie niesie żadnych informacji, stąd poddaje się go jeszcze dodatkowej obróbce statystycznej. Opracowany przez lekarza dysponującego certyfikatem FMF końcowy wynik będzie zawierać ryzyko wystąpienia trisomii 21, 18 i 13 wyliczone na podstawie parametrów otrzymanych z badania ultrasonograficznego oraz z części biochemicznej.

Klasycznymi wskazaniami do wykonania testu PAPP-A są wiek pacjentki >35rż, obciążony wywiad genetyczny (np. chore dziecko w rodzinie), znaleziona nieprawidłowość w badaniu usg w 12tc, ale przede wszystkim życzenie pacjentki.

Należy podkreślić, że PTG i FMF zaleca wykonanie testu PAPP-A wszystkim pacjentkom, ponieważ skuteczniej identyfikuje chore dzieci (ok. 95% vs. 70-90% dla samego usg).

Poziom trzeci, czyli kariotyp

Oznaczenie kariotypu jest badaniem ostatecznym i zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, rozstrzygającym. Polega na pobraniu komórek od dziecka i analizie ich garnituru chromosomowego (każdy chromosom jest oglądany i analizowany osobno). Jest to badanie inwazyjne, ponieważ uzyskując komórki dziecka pobiera się je specjalną igłą wbijaną w brzuch matki do jaja płodowego. Materiałem jest płyn owodniowy (podczas amniopunkcji), kosmówka (podczas biopsji kosmówki) lub krew pępowinowa (podczas kordocentezy). Najprostszym i najbardziej rozpowszechnionym badaniem jest amniopunkcja, którą wykonuje się ok. 16tc. Szacowane ryzyko powikłań po tym badaniu (z poronieniem włącznie) to ok. 1%, czyli 1:100. Zgodnie z rekomendacjami PTG wskazaniem do tego badania jest ryzyko większe niż 1:300.

Poziom 2/3, czyli nowe technologie

Czasem jest tak, że ryzyko powikłań po badaniu prenatalnym jest większe niż ryzyko choroby genetycznej, której się boimy, np. ryzyko 1:200. Dlatego naukowcy wciąż poszukują narzędzia, które pomoże podjąć dalsze decyzje w takich wątpliwych sytuacjach. Jednym z nich są testy opisane poniżej.

Od kilku lat możemy badać fragmenty DNA płodu krążące we krwi matki, tzw. cell-free fetal DNA (cffDNA). Okazało się, że od 10tc można na ich podstawie szacować ryzyko wystąpienia konkretnych wad genetycznych. To wciąż nie jest badanie kariotypu, ale jest badaniem znacznie dokładniejszym niż ocena markerów genetycznych (bada samo DNA, a nie objawy). Dzięki skomplikowanej laboratoryjnej preparatyce uzyskuje się z krwi matki (badanie nieinwazyjne!) fragmenty DNA płodu, które następnie po uprzednim opracowaniu bada się specjalnymi sondami DNA i na podstawie tak uzyskanych danych szacuje się ryzyko wystąpienia wad genetycznych. Takie badanie ma szereg technologicznych ograniczeń, ale w wielu wątpliwych sytuacjach pozwala uniknąć ryzyka badania inwazyjnego (jak np. amniopunkcja).

Podsumowanie

Niestety medycyna nie zna pojęcia „zawsze” lub „nigdy” i ma więcej wyjątków niż reguł. Diagnostyka prenatalna niczym się w tym względzie nie różni i czasem decyzja, które badanie wybrać nie jest łatwa (w zasadzie prawie zawsze jest trudna). Dlatego warto o tym porozmawiać z lekarzem odpowiednio wcześniej (nawet na pierwszych wizytach ciążowych), by mieć czas na przemyślenie i wybranie najlepszej dla siebie opcji. W sytuacjach wątpliwych zawsze można skonsultować się z poradnią genetyczną, jak również z odpowiednio wyszkolonym lekarzem wykonującym badania wg zasad FMF. Zwykle to on udziela pierwszych wskazówek, kiedy znajdzie nieprawidłowości podczas badania ultrasonograficznego.

Podsumowując, wykonanie badania ultrasonograficznego wg zasad FMF jest niezbędnym minimum, które trzeba wykonać w ramach diagnostyki prenatalnej w 12 tygodniu ciąży. Badaniem optymalnym jest test PAPP-A. W sytuacjach wątpliwych warto rozważyć testy typu cffDNA.