Cukrzyca ciążowa

Cukrzycę ciążową definiuje się jako każde zaburzenie gospodarki węglowodanowej występujące w okresie ciąży. Istotne znaczenie diagnostyczne ma trymestr ciąży, w którym po raz pierwszy ujawniono zaburzenia tolerancji węglowodanów. Zdiagnozowanie tych zaburzeń już na początku ciąży z dużym prawdopodobieństwem może wskazywać na istnienie nie wykrytego stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy typu 1 lub 2 jeszcze przed ciążą.

Jeśli cukrzyca zostanie potwierdzona na początku ciąży, oprócz szybkiego opanowania nadmiaru cukru we krwi, bardzo ważne jest ustalenie stopnia zaawansowania cukrzycy. Stopień zaawansowania cukrzycy i wykrycie jej ewentualnych powikłań rzutuje potem na dalszy przebieg ciąży. Jeśli cukrzyca trwa stosunkowo od niedawna i dominują głównie zaburzenia gospodarki węglowodanowej, należy unormować stężenie cukru we krwi za pomocą insuliny.

Nieleczona cukrzyca w ciąży o niewielkim stopniu zaawansowania może prowadzić do ujawnienia się wad wrodzonych układu nerwowego i serca u płodu, zaburzeń rozwoju surfaktantu w płucach i wyindukowania zaburzeń oddechowych u noworodka, nadmiernego wzrastania płodu – makrosomii (masa urodzeniowa> 4 kg) i idących za tym powikłań położniczych np. dystocji barkowej i innych urazów okołoporodowych. Ponadto zwiększa ryzyko powikłań położniczych, takich jak wielowodzie, nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, niska punktacja w skali Apgar po urodzeniu, niedocukrzenie noworodka czy niskie stężenie wapnia we krwi po urodzeniu, mogące prowadzić do napadów drgawkowych. Zaawansowana cukrzyca lub powikłana pomimo podjęcia odpowiedniego leczenia może skutkować ciążą obumarłą, zaburzeniami wzrostu wewnątrzmacicznego np. hipotrofią wewnątrzmaciczną, szczególnie w obliczu zaawansowanych zmian w łożysku naczyniowym. Cukrzycę w czasie ciąży leczy się insuliną, natomiast po rozwiązaniu można dalej kontynuować insulinę bądź przejść na leki doustne.

Cukrzyca ciążowa – stare wytyczne

Do 2014 r. obowiązywały stare wytyczne rozpoznania i nazewnictwa zaburzeń gospodarki węglowodanowej w czasie ciąży. Diagnostyka opierała się na trzech punktach diagnostycznych, tj. wzrost stężenia cukru we krwi na czczo powyżej 100 mg%, ale mniej niż 125 mg% oznaczał konieczność wykonania doustnego testu obciążenia 75g glukozy – wynik powyżej 140 mg% w drugiej godzinie testu pozwalał rozpoznać cukrzycę ciążową. Dwukrotna wartość glukozy na czczo powyżej 125 mg% także prowadziła do tego rozpoznania. Natomiast wartości poniżej 100 mg% na czczo oraz poniżej 140 mg% w drugiej godzinie testu doustnego obciążenia glukozą wskazywały na potrzebę przeprowadzenia doustnego testu przesiewowego z 50g glukozy (lub 75 g glukozy w niektórych przypadkach) między 24 – 28 tygodniem ciąży. Wynik tego testu rozstrzygał ostateczne rozpoznanie. Stary schemat postępowania był wyjątkowo zawiły, rozbudowany, a przede wszystkim mógł opóźniać moment wdrożenia odpowiedniej terapii.

Cukrzyca ciążowa – nowe wytyczne

Nowe wytyczne diagnostyczne uporządkowały nazewnictwo, pozwalają na szybsze rozpoczęcie leczenia. Obecnie zaburzenia gospodarki węglowodanowej w ciąży klasyfikuje się w oparciu o pomiar cukru we krwi na czczo oraz dwóch pomiarów cukru w pierwszej i drugiej godzinie doustnego testu obciążenia 75g glukozy. Dołączenie pomiaru glukozy w pierwszej godzinie obciążenia glukozą wynika z fizjologii ciąży, ponieważ wchłanianie cukrów z jelita u ciężarnej jest znacznie szybsze niż u nieciężarnych. Wartość glukozy we krwi na czczo między 92 mg% a 125 mg%, w pierwszej godzinie testu obciążenia glukozą powyżej 180 mg% i w drugiej godzinie między 153 mg% a 199 mg% pozwala postawić rozpoznanie cukrzycy ciążowej. Wartości glukozy we krwi na czczo powyżej 126 mg% oraz powyżej 200 mg% w teście obciążenia glukozą pozwalają rozpoznać cukrzycę w ciąży.

Polskie wytyczne nie włączają do narzędzi diagnostycznych oznaczenie we krwi tzw. hemoglobiny glikowanej, a także wypadł z drabiny diagnostycznej test przesiewowy z 50g glukozy między 24 a 28 tygodniem ciąży. Obecnie w przypadku prawidłowego wyniku glukozy na czczo, w terminie między 24 a 28 tygodniem ciąży wykonuje się test obciążenia 75 g glukozy.
Nowe wytyczne diagnostyczne obniżyły wartości glukozy we krwi uznawane jako prawidłowe (szczególnie poziom glukozy na czczo). Przyjęcie takich punktów odcięcia spowodowało prawie dwukrotny wzrost rozpoznawalności cukrzycy ciążowej. Niemniej wykazano, że każdy wzrost poziomu glukozy we krwi ponad wytyczone granice, powoduje wzrost ryzyka zaburzeń płodowych oraz położniczych.

Cukrzyca ciążowa – patofizjologia

Różnica między cukrzycą w ciąży a cukrzycą ciążową jest zasadnicza, pomimo zbieżności nazewniczej. Cukrzyca w ciąży oznacza konieczność kontynuowania terapii insuliną lub lekami przeciwcukrzycowymi u matki po porodzie. Cukrzyca ciążowa jest patologią ujawniającą się tylko w okresie ciąży i jest stosunkowo łagodnym zaburzeniem dla organizmu matki. Po porodzie cukrzyca ciążowa wycofuje się całkowicie, choć epizod cukrzycy ciążowej zwiększa ryzyko pojawienia się cukrzycy ciążowej w kolejnej ciąży oraz zwiększa znacznie ryzyko ujawnienia się cukrzycy typu 2 w przyszłości (nawet u 40% pacjentek z wywiadem cukrzycy ciążowej rozwinie się ostatecznie cukrzyca typu 2). Jednakże z całą stanowczością należy podkreślić, że potencjalne ryzyko dla płodu jest duże, niezależnie od rodzaju zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Istotą cukrzycy ciążowej jest rodzaj nierównowagi pomiędzy wzrastającą ilością hormonów łożyskowych, które mobilizują glukozę do krwi z tkanek organizmu, a niedostatecznym wydzielaniem przez trzustkę insuliny, która koryguje nadmierne stężenie glukozy we krwi. Stężenie hormonów łożyskowych wzrasta systematycznie przez całą ciążę. Okres między 24 a 28 tygodniem ciąży pozwala na wykrycie ewentualnych zaburzeń gospodarki węglowodanowej m.in. ze względu na osiągnięcie znacznego stężenia hormonów łożyskowych działających przeciwstawnie do insuliny w tym okresie.

Cukrzyca ciężarnych jest zatem charakterystyczna dla późnego okresu ciąży. Stąd wspomniano na wstępie, że każde zaburzenie gospodarki węglowodanowej ujawnione na początku ciąży, może okazać się w istocie niewykrytą cukrzycą u matki. Do uznanych czynników ryzyka cukrzycy ciążowej należą: otyłość przed ciążą, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, stwierdzana jeszcze przed ciążą nietolerancja glukozy lub nieprawidłowa glikemia na czczo, poród dziecka z masą urodzeniową> 4 kg, obumarcia lub poronienia w poprzednich ciążach, ciąża kobiety w wieku> 35 lat, wada wrodzona u dziecka oraz wspomniana wcześniej cukrzyca ciążowa w poprzedniej ciąży. Niestety nawet w 40% przypadków kobiet z cukrzycą ciążową nie występuje żaden z wymienionych czynników ryzyka. Istotną rolę odgrywa zatem odpowiednia opieka położnicza (obligatoryjne oznaczenie glukozy we krwi na czczo każdej ciężarnej przy pierwszej wizycie u ginekologa).

Cukrzyca ciążowa – postępowanie

Postępowanie w cukrzycy ciążowej w zasadzie opiera się na dwóch zaleceniach, mianowicie wdrożenie odpowiedniej diety wraz z umiarkowanym wysiłkiem fizycznym oraz jeśli to nie przynosi oczekiwanych skutków, wdrożenie insulinoterapii. Ocenia się, że prawidłowy przyrost masy ciała kobiety w ciąży bez stwierdzonej przed ciążą nadwagi powinien wynosić około 11 – 17 kg. U ciężarnych z nadwagą dopuszczalny przyrost masy ciała jest odpowiednio mniejszy (z reguły nie powinien przekraczać 7 kg). U pacjentek z otyłością olbrzymią (BMI> 40) zaleca się redukcję masy ciała. Dieta powinna być zbilansowana pod względem kalorycznym i odżywczym, unikać należy cukrów prostych np. słodyczy. Posiłki rozłożone równomiernie w czasie, w schemacie 3 posiłki główne oraz 2 – 3 przekąski, z czego bardzo istotnym jest spożycie przekąski około godz.21 w celu zabezpieczenia płodu w składniki odżywcze w porze nocnej. Pacjentka nie może być głodna. Głód wyzwala produkcję związków ketonowych, które są szkodliwe dla płodu. Wysiłek fizyczny sprowadza się do wykonywania w umiarkowanym tempie ćwiczeń aerobowych np. aerobik, pływanie, nordic walking. Jeśli postępowanie zachowawcze nie przynosi skutku przez 5 – 7 dni w postaci normalizacji poziomu glukozy we krwi, należy wdrożyć do leczenia insulinę.

Ogólnie wszystkie insuliny są bezpieczne do stosowania w ciąży, choć niektóre krótkodziałające analogi i insulina glargine zostały mniej przebadane niż insuliny ludzkie. Kryteriami wyrównania cukrzycy są poziomy glukozy na czczo poniżej 90 mg%, godzina po posiłku poniżej 120 mg% i w godzinach nocnych między 60-90 mg%. Należy jednak podkreślić, że chociażby kryterium stężenia glukozy poniżej 120 mg% w godzinę po posiłku jest dość mocno wyśrubowane. Istotne jest również odpowiednie przygotowanie się ciężarnej do badania, zarówno glukozy na czczo, jak i do doustnego testu obciążenia glukozą.

Ciężarna musi pozostać 8 – 14 godzin od spożycia ostatniego posiłku na diecie, którą dotychczas stosowała (nie zaleca się zmiany diety przed wykonaniem pierwszego, diagnostycznego badania glukozy na czczo lub doustnego testu obciążenia glukozą; wynik testu w trakcie diety cukrzycowej jest niemiarodajny), testów nie należy wykonywać w trakcie gorączki, ostrej infekcji, po pobraniu krwi na czczo ciężarna powinna wypić 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml – 300 ml wody bez dodatków w ciągu 5 minut, przez dwie kolejne godziny powinna czekać na pobrania krwi w pozycji siedzącej lub leżącej, zabroniona jest jakakolwiek aktywność fizyczna w tym czasie oraz nie można spożywać posiłków, pić płynów lub palić papierosów. Ciężarna powinna zaopatrzyć się w glukometr i paski do pomiaru domowego cukru we krwi. Nie można dopuszczać do dużych spadków poziomu glukozy we krwi, szczególnie podczas stosowania insuliny. Warto w tym miejscu wspomnieć, że za hipoglikemię czyli za niski poziom glukozy we krwi uznaje się już stężenie glukozy poniżej 70 mg%. Po około 6 tygodniach po porodzie należy wykonać ponownie doustny test obciążenia 75 g glukozy z przyjętymi kryteriami jak dla testu do ogólnej diagnostyki w kierunku cukrzycy typu 2.