Rwa kulszowa

Rwa kulszowa, ischilagia, to zespół objawów bólowych wynikających z podrażnienia korzeni nerwowych tworzących nerw kulszowy, są to korzenie L4 (korzeń nerwowy lędźwiowy czwarty), L5 i S1 lub podrażnienia nerwu kulszowego wzdłuż jego przebiegu.

Nerw kulszowy jest największym nerwem znajdującym się w organizmie człowieka. Rozpoczyna się na poziomie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, biegnie do pośladka, następnie poprzez tylną część uda kieruje się na łydkę i kończy się w stopie.

Objawy rwy kulszowej to silny, ostry, rwący, piekący ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który promieniuje do miednicy, nogi lub stopy – umiejscowienie bólu zależy od miejsca, w który nerw został podrażniony. Dolegliwości bólowe mogą pojawić się nagle, podczas podniesienia ciężkiego przedmiotu lub podczas błahego kichnięcia. Objawy rwy mogą również stopniowo narastać i pojawić się w trakcie jazdy autem, jak i długotrwałej pracy w niekomfortowej pozycji. W trakcie wystąpienia objawów rwy kulszowej człowiek może zostać dosłownie sparaliżowany, ponieważ każdy nawet najmniejszy ruch, powoduje potęgowanie dolegliwości bólowych. Ból jest głównym, ale nie jedynym objawem rwy kulszowej. Podczas ataku rwy kulszowej często występują zaburzenia czucia w kończynie, osłabienie siły mięśniowej oraz przybranie wymuszonej pozycji ciała, najczęściej pochylenie ciała do przodu i boku.

Przyczyn rwy kulszowej może być wiele, postaram się Państwu przedstawić kilka najczęstszych. Pierwszą i najczęściej spotykaną jest dyskopatia czyli choroba krążka międzykręgowego. Krążek międzykręgowy znajduje się w okolicy korzenia nerwowego pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami, ma kształt grubego owalnego plastra, we wnętrzu którego znajduje się galaretowata struktura zwana jądrem miażdżystym, którą z kolei otacza pierścień włóknisty. W skutek zbyt dużych obciążeń działających na krążek, np. podczas nieprawidłowego pochlania się, dochodzi do uwypuklenie pierścienia (wypuklina) lub do jego pęknięcia (przepuklina) co w konsekwencji doprowadza do ucisku korzeni nerwowych i powstania rwy kulszowej. Taki stan rzeczy z reguły nie powstaje nagle i jest on konsekwencją długiej pracy w nieergonomicznej pozycji lub stylu życia chorego. Powstaje miesiącami, a nawet latami, co w konsekwencji wiąże się z nieco dłuższym powrotem do pełni zdrowia. Najważniejsze zadanie fizjoterapeuty przy leczeniu rwy powstałej w ten skutek to stworzenie najlepszych warunków dla gojenia się uszkodzonego krążka międzykręgowego, rozluźnienie struktur mięśniowych i powięziowych, umiejętne wdrożenie ćwiczeń rozciągających, a także wzmacniających i niezbędna zmiana stylu życia i nawyków ruchowych pacjenta.

Kolejna przyczyna rwy to tzw. ,zablokowanie stawu” międzykręgowego, które prowadzi do ograniczenia ruchomości pomiędzy poszczególnymi kręgami oraz do powstania stanu zapalnego, w bliskim sąsiedztwie korzenia nerwowego, obrzęku sąsiednich tkanek, torebki stawowej i więzadeł. Zablokowanie jest przyczyną aż 80% ostrych stanów rwy kulszowej. Zlikwidowanie dolegliwości następuje poprzez rozluźnienie struktur w okolicy zablokowanego stawu oraz wykonanie manipulacji i mobilizacji (odblokowanie, nastawienie) stawu miedzykręgowego oraz w niektórych przypadkach stawów biodrowo-krzyżowych.

Częstą przyczyną rwy kulszowej są zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Zmiany te mają charakter niewielkich wyrośli kostnych znajdujących się na brzegach trzonów kręgów i wyrostków stawowych. Stopniowo zwiększające swoje rozmiary wyrośla kostne ograniczają światło kanału kręgowego – stenoza kanału kręgowego, w którym znajduje się ujście korzenia nerwowego, aż w konsekwencji dochodzi do ucisku korzenia i wywołania dolegliwości bólowych oraz ataku rwy kulszowej.

Ostatnią przytoczoną przeze mnie przyczyną rwy kulszowej jest zespół mięśnia gruszkowatego – piriformis syndrome. Mięsień gruszkowaty znajduje się w głębi miednicy, a jego przyczep początkowy znajduje się na kości krzyżowej, natomiast końcowy na krętarzu kości biodrowej. Związek rwy kulszowej i owego mięśnia bierze się z przebiegu nerwu, który u większości populacji biegnie obok dolnej krawędzi mięśnia, natomiast w niektórych przypadkach nerw przebiega przez mięsień lub nawet go dzieli. Do powstania zespołu mięśnia gruszkowatego dochodzi w przypadku zbyt dużego napięcia mięśnia wywołanego jego przeciążeniem (np. podczas zbyt intensywnych treningów lub zbyt ciężkiej pracy) lub stanem zapalnym. Ból wywołany powyższą patologią umiejscowiony jest głęboko w pośladku, może też promieniować do bocznej strony kończyny dolnej. Dolegliwością bólowym często towarzyszy ,zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego”, pozorne skrócenie kończyny dolnej, odruchowe ustawienie kończyny w rotacji zewnętrznej i ograniczenie rotacji wewnętrznej. Terapia powstałej patologii mięśnia polega na rozluźnieniu struktury mięśnia poprzez zastosowanie technik masażu głębokiego, uwalniania punktów spustowych oraz mobilizacje i manipulacje stawu krzyżowo-biodrowego.

Leczenie rwy kulszowej powinno rozpocząć się od szczegółowej i wnikliwej diagnostyki. Fizjoterapeuta powinien dokładnie zebrać wywiad, przeprowadzić ocenę wizualną oraz palpacyjną, jak i wykonać wszystkie konieczne testy kliniczne. Diagnostyka schorzeń kręgosłupa wymaga od terapeuty dużego doświadczenia i wiedzy. Prawidłowe rozpoznanie przyczyn choroby jest podstawą do ułożenia postępowania fizjoterapeutycznego i uzyskania szybkich i trwałych efektów terapeutycznych, ponieważ każda z przyczyn wywołujących rwę kulszową wymaga nieco odmiennego leczenia. Zadaniem terapeuty oprócz zdiagnozowania problemu jest oczywiście przeprowadzenie terapii. Jednym z najefektywniejszych elementów terapii wykorzystywanych w leczeniu rwy kulszowej jest szeroko rozumiana terapia manualna, w skład której wchodzą m.in. mobilizacje, trakcje oraz rozluźnianie mięśniowo-powięziowe.

Zabiegi manualne mają na celu ,odblokowanie” stawów, rozluźnienie napiętych struktur oraz przywrócenie odpowiedniej gry stawowej. Jednakże bezapelacyjnie najważniejszym zadaniem fizjoterapeuty w procesie leczenia rwy kulszowej jest profilaktyka przed ponownym pojawieniem się dolegliwości. Fizjoterapeuta powinien wpoić pacjentowi, iż regularne stosowanie ćwiczeń rozciągających ma zbawienny wpływ na rozluźnienie struktur przykręgosłupowych i nerwowych, natomiast ćwiczenia wzmacniające mięśnie głębokie brzucha i pleców zabezpieczają kręgosłup przed ponownymi epizodami bólowymi. Kompletnie ważna jest również ergonomia pracy, prawidłowo dobrany fotel czy pozycja w jakiej pracujemy przez 8 godzin w ciągu dnia. Najważniejszy końcowy etap leczenia rwy kulszowej to zmiana stylu życia chorego.

Na koniec jedna bardzo ważna rzecz. Lecząc rwę kulszową lekami przeciwbólowymi lub ,blokadami” nie likwidujemy przyczyny dolegliwości bólowych, a jedynie wygaszamy je na chwile. Problem jest nadal gdzieś w nas i tylko doświadczony Fizjoterapeuta potrafi go zlokalizować i usunąć.