Badania laboratoryjne przed podaniem kontrastu

Przeczytaj, jakie badania laboratoryjne musi wykonać pacjent, aby upewnić się, że dobrze zniesie podanie kontrastu np. podczas rezonansu, RTG albo tomografii.

Badania obrazowe, czyli pozwalające w niechirurgiczny sposób zajrzeć do wnętrza żywego organizmu – jak RTG, USG, rezonans czy tomografia – wykonuje się czasami przy użyciu tzw. kontrastu. To specjalna substancja, dzięki której wybrane struktury stają się jeszcze lepiej widoczne. Nie jest ona całkowicie obojętna dla zdrowia, dlatego przed podaniem środka kontrastowego (inaczej: cieniującego) należy ocenić, czy ciało pacjenta poradzi sobie z jego przyjęciem. W tym celu wykonuje się badania laboratoryjne, które opisujemy w poniższym artykule.

Dowiesz się z niego m. in.:

• co to jest kreatynina – i dlaczego przed podaniem kontrastu trzeba zmierzyć jej poziom,
• jak przebiega pomiar stężenia kreatyniny – i jak się do niego przygotować,
• co to jest współczynnik przesączania kłębuszkowego,
• czym się różni GFR od eGFR,
• co to jest klirens kreatyniny i jak się go wykonuje,
• kiedy i jak należy badać poziom hormonów tarczycy przed podaniem kontrastu,
• co to jest TSH – a także na czym polega różnica między T3 i T4 oraz fT3 i fT4,
• jaka jest cena badań przed podaniem kontrastu,
• ile czeka się na wyniki takich badań – i jak należy je interpretować.

Badanie kreatyniny

Środki kontrastowe w ogromnej większości przypadków są usuwane z organizmu wraz z moczem (wyjątek stanowi np. ich podanie w postaci specjalnych wlewów doodbytniczych). Kluczowe jest więc upewnienie się, że nerki pacjenta działają prawidłowo, co pozwoli przypuszczać, że substancja cieniująca zanadto ich nie obciąży. Podstawowym badaniem laboratoryjnym, które umożliwia ocenę funkcjonowania nerek, jest zaś oznaczenie poziomu kreatyniny.

Kreatynina to związek azotowy wytwarzany w mięśniach jako produkt uboczny zachodzących tam procesów przemiany białek. Wraz z krwią wędruje do nerek, gdzie zostaje odfiltrowana, aby następnie – podobnie jak kontrast – opuścić ciało wraz z moczem. Jeśli stężenie kreatyniny we krwi jest zbyt wysokie, może to oznaczać, że nerki z jakiegoś powodu nie nadążają z filtrowaniem. A to z kolei sugeruje, że także usunięcie kontrastu stanie się problematyczne.

O czym trzeba pamiętać przed badaniem kreatyniny

Nic więc dziwnego, że pobranie próbki krwi w celu sprawdzenia, jak dużo w niej kreatyniny, to rutynowa procedura przed badaniami przy użyciu środków cieniujących. Krew powinna zostać pobrana w godzinach porannych, na czczo. Niektóre laboratoria zalecają, aby poprzedniego dnia unikać wzmożonej aktywności fizycznej, która może mieć wpływ na wynik, a ostatni posiłek spożyć nie później niż o godz. 18:00.

Oznaczenie poziomu kreatyniny wymaga skierowania jedynie wówczas, gdy jego koszt ma zostać pokryty ze środków NFZ. Prywatnie za badanie trzeba zapłacić jakieś 10-20 zł, zależnie od placówki, jego wyniki są zaś gotowe do odbioru z reguły w ciągu doby. Choć najczęściej podaje się je wraz z zakresem tzw. wartości referencyjnych – czyli wskazaniem górnej i dolnej granicy ogólnie przyjętej normy – to nie ma co stawiać diagnozy na własną rękę.

Wyniki badania kreatyniny

O ile bowiem stężenie kreatyniny we krwi jest względnie stałe dla konkretnej osoby, o tyle „norma” w przypadku różnych osób może oznaczać coś zupełnie innego. Dla dorosłych wspomniane wartości referencyjne to 53-115 µmol/l (0,6-1,3 mg/dl). Ma jednak tu miejsce pewne uśrednienie, a przy interpretacji wyników badania pod uwagę należy wziąć czynniki takie jak:

• płeć pacjenta – mężczyźni z racji swej budowy mają zwykle nieco wyższy poziom kreatyniny (60-120 µmol/l) niż kobiety (50-110 µmol/l);
• wiek – np. u dzieci poniżej 5. roku życia zakres normy wynosi zaledwie 20-40 µmol/l;
• ciąża – poziom kreatyniny jest wtedy u kobiet niższy niż standardowo;
• masa mięśniowa – osoby niedożywione lub pacjenci po amputacjach mają w organizmie znacznie mniej kreatyniny niż choćby kulturyści;
• stan wątroby – choroby tego narządu, podobnie jak silne zatrucia, często prowadzą do obniżenia poziomu kreatyniny;
• dieta – spożywanie mięsa w dużych ilościach przekłada się na wzrost produkcji kreatyniny, a więc często też jej stężenia we krwi;
• wysiłek fizyczny podejmowany w niedługim czasie przed badaniem – im większa praca mięśni, tym więcej wytwarza się w nich kreatyniny;
• przyjmowane leki – wzrost poziomu kreatyniny może być wynikiem zażywania m. in. środków przeciwbólowych czy antybiotyków z grupy tetracyklin i cefalosporyn; z kolei niektóre leki sterydowe (np. przeciwbólowe, przeciwalergiczne) czy moczopędne powodują spadek stężenia kreatyniny.

Trzeba ponadto pamiętać, że podwyższona kreatynina występuje nie tylko przy ostrej bądź przewlekłej niewydolności nerek, ale też choćby w stanach odwodnienia.

Przeczytaj: Rezonans magnetyczny z kontrastem - na czym polega, jak się przygotować

Współczynnik przesączania kłębuszkowego, czyli GFR

Obok wyniku badania kreatyniny często pojawia się jeszcze jeden wskaźnik, opisywany jako eGFR. Skrót GFR pochodzi od angielskich słów „gromerular filtration rate” oznaczających współczynnik przesączania kłębuszkowego, a poprzedzająca go litera e – od słowa „estimated”, czyli „szacunkowy”.

Kłębuszki nerkowe to niewielkie struktury wchodzące w skład nerek, a zbudowane z licznych drobnych naczyń krwionośnych uformowanych w pętelki (stąd nazwa). To właśnie w nich zachodzi filtracja – czyli inaczej przesączanie – zbędnych produktów przemiany materii transportowanych z całego ciała przez krew, aby mogły zostać usunięte z organizmu wraz z moczem.

Współczynnik GFR jest bardziej precyzyjnym narzędziem oceny funkcjonowania nerek niż sam poziom kreatyniny, ale może zostać wyliczony na podstawie tego ostatniego, w oparciu również o parametry takie jak wiek, waga, rasa i płeć pacjenta oraz powierzchnia i masa jego ciała. Parametry te wraz ze stężeniem kreatyniny podstawia się do specjalnego wzoru, otrzymany wynik podawany jest zaś w mililitrach [filtrowanej przez nerki krwi] na minutę, a czasem także na 1,73 m2 [powierzchni ciała]. Za normę przyjmuje się wartości GFR wyższe niż 90 ml/min/1,73 m2 – ale nieprzekraczające 120 ml/min/1,73 m2 u kobiet i 130 ml/min/1,73 m2 u mężczyzn.

Nie wolno oczywiście zapomnieć, że współczynnik eGFR zależy bezpośrednio od poziomu kreatyniny – jest tym niższy, im większe jej stężenie. Ewentualne odchylenia od owej normy również powinny być więc interpretowane przez lekarza dysponującego fachową wiedzą i doświadczeniem, a także odpowiedziami pacjenta udzielonymi podczas szczegółowego wywiadu na temat stanu zdrowia. Za „nieprawidłowy” wynik odpowiadać mogą bowiem oprócz chorób nerek chociażby przyjmowane na stałe leki, dieta bogata w mięso, problemy z sercem, infekcja dróg moczowych, cukrzyca czy ciąża.

Klirens kreatyniny

Pamiętać też trzeba, że eGFR to – zgodnie z nazwą – jedynie estymacja. W większości przypadków wystarcza do stwierdzenia, czy podczas badania obrazowego można podać kontrast (i w jakiej dawce), ale czasem współczynnik ten okazuje się nie dość miarodajny. Dotyczy to zwłaszcza osób w podeszłym wieku i tych o wyjątkowo niskiej bądź wysokiej masie mięśniowej.

Niekiedy więc przed aplikacją środka cieniującego lekarze zlecają tzw. klirens kreatyniny. Polega on na pomiarze stężenia kreatyniny nie tylko we krwi, ale również w moczu, a następnie na porównaniu obydwu wartości i podstawieniu ich do nieco innego wzoru. Tego rodzaju analiza pozwala uzyskać znacznie dokładniejszy wynik GFR. Dlaczego więc standardem pozostaje mimo wszystko oznaczanie poziomu kreatyniny wyłącznie w surowicy?

Powodem jest pewna uciążliwość badania, wynikająca z faktu, że zawartość kreatyniny w moczu jest różna w różnych porach dnia. Do klirensu potrzebny jest więc mocz zebrany w ciągu całej doby – ale nie po prostu np. od północy do północy, tylko dopiero od drugiej wizyty w toalecie danego dnia aż do pierwszej mikcji kolejnego poranka włącznie. Mocz trzeba w tym czasie każdorazowo oddawać do czystego naczynia o pojemności 1-2 l, a na koniec dokładnie wymieszać płyn i odlać z niego 100-200 ml do analizy. Opisany pojemnik z tak przygotowaną próbką należy zanieść do laboratorium, gdzie zostanie pobrana krew do drugiej części badania.

Uwaga: przypadkowe oddanie moczu do toalety zamiast do naczynia zbiorczego sprawi, że wynik będzie nieważny! Podobnie zresztą jak stosowanie w trakcie dobowej zbiórki moczu substancji zaburzających gospodarkę wodną organizmu, takich jak alkohol, kawa, herbata czy środki moczopędne (tzw. diuretyki).

Klirens kreatyniny jest zwykle o kilka złotych droższy od jej pomiaru wyłącznie we krwi. Wyniki otrzymuje się natomiast w podobnym czasie, tj. tego samego lub następnego dnia.

Badania tarczycy

Badania pozwalające ocenić stan nerek pacjenta wykonuje się przed podaniem kontrastu, niezależnie od tego, jaka dokładnie substancja pełni funkcję środka cieniującego. A do czynienia możemy mieć z różnymi substancjami, zależnie od obszaru ciała, który ma zostać zobrazowany, oraz od użytej w tym celu technologii. Np. w rezonansie magnetycznym wykorzystuje się preparaty bazujące na pierwiastku o nazwie gadolin, podczas gdy w RTG lub tomografii komputerowej podstawowym składnikiem kontrastu jest baryt lub jod.

W tym ostatnim przypadku oprócz oznaczenia poziomu kreatyniny i współczynnika GFR lekarz zlecić może także badanie stężenia hormonów tarczycy. Jod nie jest bowiem obojętny dla tego położonego w dole szyi narządu i jego nagłe dostarczenie w dużej dawce (przy podaniu środka cieniującego kilkaset razy większej, niż wynosi dzienne zapotrzebowanie) potrafi silnie zaburzyć funkcjonowanie tarczycy – i to nawet z kilkumiesięcznym opóźnieniem!

Stężenie wspomnianych hormonów mierzy się właśnie po to, aby zminimalizować ryzyko podobnych powikłań. Badania nie wykonuje się jednak rutynowo. Poddawani są mu przede wszystkim pacjenci, u których:

• wykryto tzw. wole lub guzki tarczycy,
• stwierdzono nadczynność tarczycy lub podejrzewa się ją na podstawie charakterystycznych objawów,
• stwierdzono podwyższony poziom przeciwciał przeciwtarczycowych,
• zaawansowany wiek może przekładać się na większe prawdopodobieństwo wystąpienia guzków i jednocześnie małą wyrazistość objawów ewentualnej nadczynności.

Niedoczynność tarczycy, polegająca na niedostatecznej produkcji niektórych hormonów, jest nieco mniejszym problemem. Bo nawet jeśli zostanie nasilona wskutek podania jodowego środka kontrastowego, to można będzie po prostu zwiększyć dawkę i tak przyjmowanych z zewnątrz hormonów syntetycznych (w postaci leków).

Nadczynność natomiast znacznie trudniej kontrolować. Po aplikacji kontrastu może ona niestety się rozwinąć – zwłaszcza u osób z guzkami tarczycy – lub nasilić, jeżeli już występuje. Jest to tym bardziej prawdopodobne, im mniejsza podaż jodu w regionie, w którym na co dzień mieszka pacjent (w Polsce najwięcej tego pierwiastka występuje nad morzem, a najmniej w górach), oraz im mniej sprawne są jego nerki. Wiedząc jednak, iż znajduje się on w grupie podwyższonego ryzyka, dzień przed zastosowaniem substancji cieniującej i przez kolejnych parę tygodni można podawać mu pełniące funkcję ochronną środki farmakologiczne.

TSH

Wiedzę taką zaś lekarz zyskuje właśnie w oparciu o wyniki pomiaru hormonów tarczycy. Podstawą jest tu oznaczenie stężenia TSH, czyli hormonu tyreotropowego, zwanego też tyreotropiną. Trzyliterowy skrót pochodzi natomiast od angielskich słów „thyroid stimulating hormone” oznaczających hormon stymulujący tarczycę. Tyreotropina jest bowiem wytwarzana nie w samej tarczycy, ale w przysadce mózgowej – pobudza natomiast tę pierwszą do produkcji innych hormonów: trójjodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4), które zawiadują bardzo wieloma procesami zachodzącymi w organizmie.

Ich poziom jest najczęściej skorelowany na zasadzie sprzężenia zwrotnego z poziomem TSH. Przy nadczynności tarczycy (nadprodukcji T3 i T4) stężenie TSH jest niższe, a przy niedoczynności – wzrasta. Badając więc zawartość tyreotropiny we krwi, można uzyskać pewne rozeznanie w kwestii funkcjonowania gruczołu tarczowego (jak czasem określa się tarczycę). Tym bardziej że nawet niewielkie, mieszczące się w granicach błędu pomiarowego wahnięcia poziomu np. tyroksyny przekładają się na bardzo wyraźne zmiany stężenia TSH. Dzięki temu badanie potrafi wykryć schorzenia tarczycy, nawet jeśli mają bezobjawowy przebieg. W kontekście podania jodowych środków kontrastowych (mogących, swoją drogą, podwyższyć poziom TSH) jest ono zaś o tyle istotne, że tyreotropina stymuluje wychwyt jodu przez gruczoł tarczowy.

fT3 i fT4

Czasami zdarza się, że stężenie TSH jest prawidłowe, ale już stężenie tyroksyny czy trójjodotyroniny – niekoniecznie. Albo odwrotnie: T3 i T4 (a raczej ich wolne frakcje, opisywane jako fT3 i fT4, od ang. „free”, czyli właśnie „wolny”) są w normie, choć poziom TSH u danej osoby okazuje się zbyt niski bądź zbyt wysoki, co sugeruje np. problem w obrębie nie tarczycy, tylko raczej przysadki lub jeszcze innej części mózgu, a mianowicie podwzgórza.

O ile więc kilka tygodni po badaniu z kontrastem można skontrolować stan gruczołu tarczowego, wykonując samo badanie TSH, o tyle przed aplikacją jodowego środka cieniującego powinno się też dokonać pomiaru stężenia fT3 i fT4. Pozwoli się to chociażby zorientować, czy w przypadku choroby tarczycy u danego pacjenta będzie mieć sens podanie wspomnianych leków osłonowych – czy też lepiej jednak w ogóle z kontrastu zrezygnować.

Przeczytaj: Tomografia komputerowa z kontrastem - na czym polega, jak się przygotować

Pomiar hormonów tarczycowych

Poziom wszystkich opisanych wyżej hormonów związanych z funkcjonowaniem gruczołu tarczowego można zmierzyć, pobierając od pacjenta klasycznie próbkę krwi z żyły w zgięciu łokciowym. Badanie nie wymaga żadnych szczególnych przygotowań, choć w ciągu poprzedzającej doby zaleca się ograniczenie w miarę możliwości ekspozycji na czynniki stresujące. Jeśli z powodu problemów z tarczycą przyjmowane są stale jakieś leki, należy je zażyć dopiero po pobraniu krwi. W praktyce więc zwykle pacjenci przystępują do niego na czczo (zwłaszcza jeśli przed podaniem kontrastu na podstawie tej samej próbki ma być oznaczony też poziom kreatyniny).

Uwaga: wyniki badania przeprowadzonego po niedawnej biopsji lub operacji tarczycy nie będą miarodajne!

Na pomiar stężenia TSH, fT3 i fT4 wykonywany odpłatnie można się zgłosić bez skierowania. Badanie kosztuje wtedy od kilkunastu do dwudziestu kilku złotych. Wyniki są zaś gotowe do odbioru tak szybko jak wyniki kreatyniny, czyli w ciągu 24 godzin. I one też powinny zostać przedstawione lekarzowi do konsultacji po szczegółowym wywiadzie z pacjentem.

Jeśli chodzi o hormony tarczycy, zakres referencyjny w przypadku każdego z nich będzie bowiem inny dla osób w różnym wieku czy dla kobiet na poszczególnych etapach ciąży. Uzyskanie wartości poza granicami przyjętej normy nie musi też automatycznie oznaczać nadczynności lub niedoczynności tarczycy, bo wpływ na badanie jej hormonów mogą mieć także:

• przyjmowane leki – np. propranolol, L-dopa, lit, morfina, heparyna czy kortykosteroidy i glikokortykosteroidy,
• stres – a konkretnie uwalniane w związku z nim substancje takie jak dopamina czy adrenalina,
• wysokie miana niektórych przeciwciał,
• suplementacja diety dużymi dawkami biotyny – obecnej m. in. w preparatach wzmacniających paznokcie i włosy.