Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) - przyczyny, objawy, badania obrazowe

Reumatoidalne zapalenie stawów rokuje tym lepiej, im wcześniej zostanie zdiagnozowane. Kluczową rolę odgrywają tu zaś właściwie dobrane badania obrazowe.

Na reumatoidalne zapalenie stawów – określane też często skrótem RZS, a dawniej znane jako artretyzm lub gościec – zapada ok. 1 proc. populacji. Choroby tej niestety zwykle nie da się trwale wyleczyć. Możliwe jest jednak znaczące zahamowanie jej rozwoju, ograniczenie ryzyka groźnych powikłań oraz normalne funkcjonowanie pacjenta – o ile tylko terapia zostanie wdrożona na odpowiednio wczesnym etapie. Przeczytaj więc, jak rozpoznaje się RZS. W poniższym artykule piszemy ponadto m. in.:

• na czym polega reumatoidalne zapalenie stawów – i jakie może mieć powikłania,
• jakie mogą być przyczyny RZS,
• jak objawia się reumatoidalne zapalenie stawów,
• jakie badania zleca się w kontekście RZS,
• RTG, USG, rezonans czy tomografia – które badania obrazowe najlepiej wykonać przy podejrzeniu reumatoidalnego zapalenia stawów,
• jak się leczy RZS.

Reumatoidalne zapalenie stawów – co to takiego?

RZS zalicza się do artropatii, czyli schorzeń upośledzających funkcjonowanie stawów. W bardziej zaawansowanym stadium może jednak zaatakować też narządy wewnętrzne. Jest to więc tzw. choroba układowa. Występuje zaś na podłożu autoimmunologicznym, co oznacza, że proces zapalny toczy się w tkankach – a konkretnie w tkance łącznej – nie z powodu np. wirusów albo bakterii, ale wskutek nieprawidłowej reakcji systemu odpornościowego samego pacjenta.

Proces ów początkowo rozwija się w obrębie błony maziowej (łac. synovium) wyściełającej stawy. Następnie niszczeć zaczynają przylegające doń struktury, takie jak chrząstki, więzadła czy ścięgna. Z czasem pojawiają się nadżerki i ubytki masy kostnej, czemu towarzyszy jednoczesne spowolnienie produkcji nowych komórek w kościach. W efekcie, szczególnie wobec braku właściwego leczenia, dojść może do utraty ruchomości stawów i ich nieodwracalnych deformacji.

Powikłania RZS

Osoby, które chorują na reumatoidalne zapalenie stawów – zwłaszcza późno rozpoznane, trwające wiele lat lub cechujące się ciężkim przebiegiem – relatywnie często doświadczają także zespołu suchości oczu i jamy ustnej (znanego jako choroba Mikulicza-Radeckiego albo zespół Sjögrena). Wykształcić się mogą u nich również łagodne guzki reumatoidalne, występujące przede wszystkim w okolicach łokci i stawów rąk, ale też w narządach wewnętrznych. Poważniejsze powikłania, zestawione w poniższej tabeli, zdarzają się na szczęście o wiele rzadziej, potrafią jednak przyczynić się do przedwczesnego zgonu.

Reumatoidalne zapalenie stawów – powikłania

• Miażdżyca: Procesy zapalne w przebiegu RZS przyspieszają rozwój miażdżycy, dwu-trzykrotnie zwiększając ryzyko udaru mózgu, zawału lub niewydolności serca.

• Problemy z sercem: Oprócz choroby niedokrwiennej i zawału związanych z miażdżycą pojawić się może jeszcze kardiomiopatia, zapalenie osierdzia czy zapalenie zastawek.

• Zapalenie naczyń krwionośnych: Skutkuje ono nieraz niedokrwieniem poszczególnych narządów wewnętrznych lub owrzodzeniami skóry.

• Osteoporoza: Rozwój grożącej złamaniami kości osteoporozy nasila niestety zarówno samo reumatoidalne zapalenie stawów, jak i stosowane w jego terapii leki.

• Uszkodzenia nerek: Podobnie jak w przypadku osteoporozy, nerki uszkodzone zostać mogą nie tylko z powodu samego RZS, ale też wskutek leczenia tej choroby.

• Zapalenie płuc lub opłucnej: Pacjenci cierpiący na reumatoidalne zapalenie stawów częściej zapadają na schorzenia płuc.

• Zaburzenia neurologiczne: Bywa, że przy RZS występuje zespół cieśni nadgarstka; rzadziej dochodzi do podwichnięcia kręgów kręgosłupa w odcinku szyjnym, a tym samym do ucisku na rdzeń kręgowy i do wynikających zeń zaburzeń czucia, osłabienia lub niedowładu kończyn.

• Problemy hematologiczne: W okresach zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów obserwuje się zwiększoną liczbę płytek krwi, co grozi tworzeniem się skrzepów. Długotrwała choroba sprzyja też niedokrwistości (anemii) oraz powiększeniu śledziony i węzłów chłonnych, a zaburzając prawidłową liczbę białych krwinek, zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaków i podatność na zakażenia.

RZS – przyczyny i czynniki ryzyka

Wiadomo, że za reumatoidalne zapalenie stawów odpowiada zaburzenie prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego. Przypuszcza się także, iż postępujący stan zapalny zrazu ma postać niezróżnicowaną i dopiero po pewnym czasie „ewoluuje” w RZS. Jest to o tyle istotne, że odpowiednio dobrane leki są w stanie zahamować proces różnicowania, obniżając zapadalność na tę chorobę – jeśli tylko oczywiście problem zostanie zdiagnozowany wystarczająco wcześnie.

Nie udało się natomiast ustalić, co decyduje o rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów tudzież o tym, że wspomniany układ odpornościowy zaczyna zachowywać się tak, a nie inaczej. Zaobserwowano jedynie pewną korelację pomiędzy zachorowaniem i występowaniem czynników takich jak:

• obciążenia dziedziczne – obecnie co prawda nic nie wskazuje na to, by istniały geny odpowiedzialne konkretnie za RZS, ale ryzyko pojawienia się choroby jest kilkukrotnie wyższe u danej osoby, jeśli jej rodzice lub rodzeństwo już na nią zapadli (znaczenie mogą mieć tu geny ogólnie powiązane z błędnym rozpoznawaniem przez układ odpornościowy własnych tkanek jako wrogich elementów, które należy zniszczyć);
• inne zaburzenia autoimmunologiczne;
• przebyte infekcje – podejrzewa się, iż niektóre drobnoustroje mogą przyczyniać się do wywołania reakcji zapalnej prowadzącej do RZS;
• palenie wyrobów tytoniowych – nie tylko zwiększa ryzyko zachorowania, ale też odpowiada za jego cięższy przebieg;
• bardzo silny lub długotrwały stres – reumatoidalne zapalenie stawów aktywizuje się często na skutek doświadczania intensywnych napięć emocjonalnych, zwłaszcza przez dłuższy czas.

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że wedle aktualnego stanu wiedzy medycznej do rozwoju RZS nie wystarczy jeden z wymienionych wyżej aspektów. Najprawdopodobniej musi jednocześnie zaistnieć co najmniej kilka z nich.

Warto wiedzieć
Kobiety cierpią na reumatoidalne zapalenie stawów średnio trzy razy częściej niż mężczyźni. Schorzenie ujawnia się u nich z reguły między 30. a 50. rokiem życia. Wśród panów natomiast częstość występowania RZS rośnie z wiekiem.

Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów

Wczesne zdiagnozowanie choroby, tak kluczowe dla dalszych rokowań, niestety nie jest łatwe. Reumatoidalne zapalenie stawów potrafi się bowiem zrazu objawiać jak wiele innych schorzeń (np. grypa), jako że symptomami bywają wówczas:

• bóle mięśni;
• ogólne uczucie osłabienia, obniżenie nastroju;
• utrata apetytu lub nieuzasadniona utrata wagi;
• stany podgorączkowe;
• wzmożona potliwość.

Nieraz dopiero po pewnym czasie, wynoszącym nawet kilka tygodni (choć nie jest to regułą), pojawiają się dolegliwości w obrębie stawów takie jak obrzęk, ból i sztywność, nasilające się szczególnie po nocnym odpoczynku lub dłuższym bezruchu z innego powodu, kiedy to w tkankach gromadzi się wysięk zapalny. Wystąpić może także tkliwość na ucisk, np. przy podawaniu ręki na powitanie czy naciskaniu klamki. Jeśli pacjent nie zgłosi się do lekarza w porę – a zdarza się, że problem bagatelizowany jest całymi miesiącami jako „niewystarczająco” dotkliwy – dochodzi ponadto do deformacji stawów i ograniczenia ich ruchomości.

RZS atakuje początkowo zazwyczaj drobne stawy obydwu stóp lub dłoni naraz, rzadziej kolana. Choroba może też jednak zacząć się od zajęcia jednego stawu, np. barkowego czy biodrowego, albo „wędrować” po różnych stawach. Charakterystyczne są dla niej również okresy remisji, czyli ustąpienia objawów na kilka dni czy tygodni, i późniejsze nawroty ze zwiększoną intensywnością.

Diagnostyka RZS

Aby potwierdzić lub wykluczyć reumatoidalne zapalenie stawów, lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad, wypytując pacjenta m. in. o jego tryb życia, uprawiane sporty i zawód, choroby w rodzinie czy zażywane leki, a także okoliczności pojawienia się problemów. Drugim istotnym elementem wizyty jest tzw. badanie fizykalne, podczas którego fachowiec przygląda się stawom, umiejętnie je uciska i nimi porusza, co pozwala mu wstępnie rozpoznać, czy nieprawidłowości wywołane są toczącym się w stawach procesem zapalnym, czy też może odpowiadają za nie schorzenia struktur okołostawowych.

Nie każde zapalenie stawu oznaczać musi od razu RZS, dlatego specjalista najpewniej zleci też pobranie krwi i wykonanie badań laboratoryjnych takich jak:

• RF, czyli czynnik reumatoidalny – obecny u ok. 80 proc. chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, ale także u osób zdrowych oraz w przypadku innych schorzeń;
• anty-CCP, czyli przeciwciała przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu – występują niemal wyłącznie w RZS, a w dodatku często przed pojawieniem się wyraźnych symptomów choroby i u pacjentów z tzw. seronegatywną jej postacią (gdy nie wykrywa się RF);
• OB (odczyn Biernackiego), CRP (białko C-reaktywne, białko ostrej fazy), morfologia krwi – odbiegające od normy wyniki mogą sugerować toczący się w organizmie stan zapalny, niekoniecznie jednak wskazując na jego źródło.

Niestety, u mniej więcej 1/3 pacjentów na wczesnych etapie RZS nie stwierdza się ani czynnika reumatoidalnego, ani przeciwciał anty-CCP. Uzupełnieniem diagnostyki reumatoidalnego zapalenia stawów są jednak jeszcze badania obrazowe, zwiększające szanse na dokonanie odpowiedniego rozpoznania.

Reumatoidalne zapalenie stawów – badania obrazowe

Przez wiele lat podstawowym badaniem tego typu było w kontekście RZS tanie, szybkie i powszechnie dostępne prześwietlenie rentgenowskie (skrótowo: RTG). Obecnie jednak wykorzystuje się tę technikę raczej do oceny skuteczności leczenia tudzież do monitorowania postępów choroby niż do jej wykrywania. RTG bowiem świetnie radzi sobie z ukazywaniem zmian takich jak nacieki zapalne, nadżerki, zwężenie szpary stawowej, osteoporoza czy zniekształcenia kości – ale są to zmiany już dość zaawansowane. Przez pierwsze pół roku trwania reumatoidalnego zapalenia stawów obraz radiologiczny uzyskiwany w drodze prześwietlenia zazwyczaj jest prawidłowy mimo rozwoju schorzenia.

W 2010 r. opracowano więc nowe kryteria diagnostyczne, według których zamiast RTG powinno się stosować równie tanie i dostępne – a przy tym z uwagi na brak promieniowania bardziej bezpieczne – badanie ultrasonograficzne (USG). Dostarcza ono informacji na temat stanu błony maziowej i okolicznych tkanek miękkich oraz toczących się w obrębie stawu procesów zapalnych. Nowoczesne ultrasonografy wyposażone w funkcję Doppler pozwalają przyjrzeć się ponadto powierzchni kości oraz odróżnić wczesną fazę zapalenia od fazy tzw. destrukcyjnej. I choć zmiany widoczne w USG mogą być stwierdzane także w innych niż RZS chorobach, to ultrasonografia wciąż ma nad rentgenem przewagę we wczesnym wykrywaniu tego właśnie schorzenia.

Warto wiedzieć
Tomografia komputerowa w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów stosowana jest rzadko, głównie jako uzupełnienie innych metod w ocenie zmian występujących w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Rezonans magnetyczny w rozpoznaniu RZS

Jeszcze lepiej od USG radzi z tym sobie natomiast rezonans magnetyczny, określany skrótowo jako RM albo MRI, od angielskich słów „magnetic resonance imaging” oznaczających obrazowanie tą metodą. Uwidacznia ona obrzęk szpiku kostnego już w pierwszych tygodniach trwania RZS, a nadżerki nawet w ciągu pierwszych 3 miesięcy (aczkolwiek tylko u 10-26 proc. pacjentów), czyli niemal rok wcześniej, niż dałoby się je stwierdzić podczas prześwietlenia rentgenowskiego.

Dlaczego więc badanie to nie jest w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów podstawowym narzędziem diagnostycznym? Powodów można wymienić co najmniej kilka. Po pierwsze, w sprzęt do rezonansu wyposażona jest znacznie mniejsza liczba placówek (ich listę znajdziesz pod adresem: Rezonans magnetyczny). Sama procedura pochłania też więcej pieniędzy i czasu, a brak doświadczenia w interpretacji jej wyników potrafi skutkować błędnym rozpoznaniem nadżerek u osób zdrowych. Istnieją ponadto pewne przeciwwskazania do MRI, takie jak niemożność utrzymania ciała w bezruchu, klaustrofobia czy obecność w organizmie metalowych obiektów. Mimo to niektórzy eksperci postulują kolejną zmianę wytycznych i rekomendację rezonansu magnetycznego jako badania pierwszego wyboru w diagnostyce RZS.

Warto wiedzieć
Rezonans magnetyczny sprawdza się nie tylko w rozpoznawaniu reumatoidalnego zapalenia stawów, ale też w ocenie rozwoju choroby, jej remisji i skuteczności terapii.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Tylko diagnoza postawiona na odpowiednio wczesnym etapie daje szansę na zatrzymanie postępów RZS, redukcję objawów i ograniczenie ryzyka groźnych powikłań, a tym samym na poprawę jakości życia pacjenta. Najnowocześniejsze leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) coraz częściej pozwalają osiągnąć stan, w którym jest ona bardzo słabo aktywna albo wręcz nie objawia się ani w badaniach laboratoryjnych, ani w badaniach obrazowych. Niestety, odstawienie owych leków prawie zawsze skutkuje nawrotem problemu, a sytuacja 10-20 proc. osób cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów pogarsza się pomimo leczenia.

Dobór środków farmakologicznych zależy od stopnia zaawansowania RZS i obserwowanych dolegliwości, jak również od rokowań, indywidualnych przeciwwskazań czy skutków ubocznych preparatów już przyjmowanych. Oprócz leków tzw. biologicznych i niebiologicznych z grupy LMPCh stosuje się także środki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz glikokortykosteroidy, przyjmowane doustnie lub podawane dostawowo (np. podczas punkcji, gdy jednocześnie usuwany jest nadmiar płynu zapalnego).

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów ma charakter kompleksowy, co oznacza, że oprócz farmakoterapii obejmować może też:

• rehabilitację – polegającą na wykonywaniu wybranych ćwiczeń, w asyście fizjoterapeuty lub samodzielnie, po otrzymaniu odpowiednich instrukcji;
• fizykoterapię – zabiegi z wykorzystaniem zjawisk fizycznych takich jak skrajnie niskie temperatury (krioterapia) czy ultradźwięki;
• chirurgiczne zabiegi rekonstrukcyjno-korekcyjne, usuwające zmienioną błonę maziową (tzw. synowektomia), usztywniające staw w celu redukcji bólu (artrodeza) czy zastępujące go endoprotezą.

Wskazane jest ponadto zaprzestanie palenia, a często także zmiana diety na taką, która pozwala utrzymać właściwą masę ciała. Nadwaga i otyłość bowiem sprzyjają miażdżycy i nadmiernie obciążają stawy, z kolei niedożywienie prowadzi do zaniku podtrzymujących je mięśni i osłabia organizm. W kontekście szybko rozwijającej się przy RZS osteoporozy istotne jest też dostarczanie organizmowi wystarczających ilości wapnia i witaminy D.
Pacjenci powinni regularnie poddawać się badaniom kontrolnym. Nie tylko w celu oceny postępu schorzenia, ale też po to, by wykrywać ewentualne działania niepożądane leków czy możliwe powikłania samego RZS – i na tej podstawie w odpowiedni sposób modyfikować terapię.

Warto wiedzieć
Chorując na reumatoidalne zapalenie stawów, można zajść w ciążę, trzeba tylko odpowiednio się do niej przygotować, m. in. poprzez zmianę schematu przyjmowanych leków, które mogłyby uszkadzać płód. Co ciekawe, w okresie ciąży często dochodzi do remisji, jednak mniej więcej 3 miesiące po porodzie choroba powraca.