Ból barku - przyczyny, objawy, badania obrazowe

Za ból barku odpowiadać może bardzo wiele różnych czynników. Skuteczność terapii zależy zaś od postawienia właściwej diagnozy. Przeczytaj, jak się jej dokonuje.

Ze wszystkich stawów ludzkiego organizmu największym zakresem ruchu charakteryzuje się staw barkowy. Dzięki niemu możliwe jest podnoszenie ręki w górę czy odwodzenie jej w tył lub do boku, także przy jednoczesnym skręceniu kończyny i jej obciążeniu. Złożona budowa, która na to wszystko pozwala, sprawia jednak niestety, że bark należy zarazem do najbardziej narażonych na ból i urazy struktur stawowych – częściej od niego kontuzjom ulegają tylko staw skokowy i staw kolanowy. Dowiedz się, dlaczego tak jest, i co można zrobić, gdy ból już się pojawi.

W poniższym artykule piszemy też m. in.:

• jak zbudowany jest bark,
• jaki charakter może przybrać ból barku – i jakie objawy dodatkowe potrafią mu towarzyszyć,
• jak diagnozuje się przyczyny bólu barku – i które badania obrazowe warto wówczas wykonać;
• na czym polega artroskopia barku,
• jak leczy się ból barku,
• kiedy i do jakiego lekarza się zgłosić, gdy boli bark,
• jakie są najczęstsze przyczyny bólu barku,
• co to jest stożek rotatorów,
• na czym polega zamrożony bark.

Budowa barku

Zacznijmy od tego, że bark to bardzo skomplikowany mechanizm zbudowany z licznych elementów o rozmaitych właściwościach. Tak naprawdę mamy tu do czynienia nie z jednym, ale kilkoma współpracującymi stawami, w których spotykają się kości: ramienna i łopatka (staw ramienny), łopatka i obojczyk (staw barkowo-obojczykowy), obojczyk i mostek (staw mostkowo-obojczykowy) oraz łopatka i ściana klatki piersiowej (staw łopatkowo-żebrowy). Pomiędzy nimi znajdują się chrząstki stawowe, całość otacza zaś torebka stawowa wypełniona zmniejszającą tarcie i ułatwiającą ruch mazią, produkowaną z kolei przez tzw. kaletki. Bark tworzą oczywiście również mięśnie (czworoboczny, naramienny, triceps i podgrzebieniowy), łączące je z kośćmi ścięgna, a także więzadła, których funkcją jest stabilizacja stawów. Nie wolno zapomnieć ponadto o oplatającej wszystko sieci połączeń nerwowych i naczyń krwionośnych.

Ból barku – objawy

Jeśli równowaga tego złożonego układu zostanie zaburzona, pojawić może się ból. Nagły, ciągły lub narastający. Nasilający się w ruchu, przy dotyku lub podczas leżenia na chorym barku. Czasem promieniujący do ręki, szyi, łokcia, a nawet nadgarstka. Taki, któremu towarzyszy osłabienie siły mięśniowej, ograniczenie ruchomości stawu, jego trzeszczenie, „chrupanie” lub przeskakiwanie, ewentualnie ocieplenie (czy wręcz ogólny stan gorączkowy). Dokładny charakter dolegliwości zależy od przyczyny ich występowania, co zresztą często pozwala postawić wstępną diagnozę właśnie w oparciu o to, jak opisuje je pacjent.

Diagnostyka bólu barku

Specjalista zwykle więc zaczyna wizytę od przeprowadzenia szczegółowego wywiadu, pytając m. in. również o okoliczności pojawienia się bólu, uprawiane sporty i zawód, przyjmowane leki czy choroby w rodzinie. Równie istotnym etapem konsultacji lekarskiej jest tzw. badanie fizykalne (zwane też przedmiotowym), obejmujące:

• uważne przyjrzenie się chorej okolicy – w poszukiwaniu choćby obrzęku czy zaczerwienienia albo nieprawidłowego ułożenia elementów stawu względem siebie, które bywa widoczne gołym okiem;
• umiejętne uciskanie rzeczonej okolicy i poruszanie ramieniem pacjenta przez fachowca;
• wykonywanie poleceń tego ostatniego przez osobę badaną – jak odwodzenie i przywodzenie ręki, jej unoszenie, sięganie za plecy itp.

Ma to na celu sprawdzenie zakresu ruchomości barku, jego stabilności i siły mięśniowej oraz lokalizację ogniska bólu i wskazanie czynności, które go nasilają. Niekiedy w połączeniu z wywiadem tyle w zupełności wystarcza, aby dokonać prawidłowego rozpoznania i wdrożyć odpowiednią terapię. Czasem jednak konieczne okazuje się pogłębienie diagnostyki o badania laboratoryjne (przydatne zwłaszcza w kontekście podejrzenia chorób zapalnych, p. niżej), badanie przewodnictwa nerwowego (gdy chodzić może o uszkodzenie bądź ucisk nerwu) lub badania obrazowe.

Ból barku – badania obrazowe

Jeśli na podstawie tego, co zgłasza pacjent, oraz własnych obserwacji lekarz przypuszcza, że problem leżeć może po stronie tkanek miękkich, najprawdopodobniej zleci USG stawu barkowego. Ponieważ jest to badanie dynamiczne, czyli pozwalające obserwować wewnętrzne struktury ciała podczas ruchu, ultrasonografia oprócz lokalizacji i oceny zakresu ewentualnych uszkodzeń umożliwia także bardziej precyzyjne przyjrzenie się np. niestabilnym fragmentom ścięgien niż badania statyczne, wymagające od pacjenta utrzymania pozycji nieruchomej.

Do takich badań należy chociażby rentgen barku. Podobnie jak USG cechuje się stosunkowo niską ceną i dużą dostępnością, ukazuje jednak nie tkanki miękkie, lecz przede wszystkim kości. Na prześwietleniu RTG uwidaczniają się m.in. ich złamania czy przemieszczenia, jak również zwapnienia, wady wrodzone i zmiany zwyrodnieniowe. Niestety, ponieważ prześwietlenie to wykonywane jest zwykle w zaledwie 1-2 płaszczyznach, nie zawsze ujawnia wszystkie patologie – spotykające się w stawie barkowym kości mogą się tu wszak nawzajem przesłaniać.

Na szczęście istnieje jeszcze tomografia komputerowa barku, która też wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie, ale jest znacznie bardziej dokładna. W trakcie badania robione są bowiem dziesiątki szczegółowych zdjęć RTG, z różnych stron i pod różnymi kątami, a specjalne oprogramowanie nakłada je następnie na siebie, tak by stworzyć dwu-, a nawet trójwymiarowe modele ukrytych pod skórą elementów anatomicznych.

Inną niezwykle przydatną procedurą jest rezonans magnetyczny stawu barkowego. Zabiera więcej czasu niż tomografia, z reguły też nieco więcej kosztuje, ale za to potrafi ukazać zarówno kości, jak i tkanki miękkie, oprócz tego zaś jeszcze tkankę nerwową. W dodatku zamiast szkodliwego promieniowania rentgenowskiego wykorzystuje obojętne dla zdrowia pole magnetyczne i fale radiowe. Rezonans można więc z dowolną częstotliwością bezpiecznie powtarzać i wykonywać również u spodziewających się dziecka pacjentek, które powinny unikać tomografii i RTG. Podstawowym wskazaniem do badania – obok nierozstrzygających wyników ultrasonografii – jest zatem właśnie ciąża.

W kontekście diagnostyki bólu barku nie wolno też zapomnieć o artroskopii. W przeciwieństwie do wymienionych wyżej technik jest to metoda inwazyjna, wymaga bowiem zrobienia w skórze nacięcia, przez które wprowadza się do stawu specjalny wziernik zwany artroskopem, a zazwyczaj także miniaturowe narzędzia służące do przeprowadzania wybranych zabiegów chirurgicznych. Artroskopię stosuje się obecnie częściej w ramach leczenia niż tylko po to, by dokonać samego rozpoznania choroby.

Leczenie bólu barku

Warto natomiast w tym miejscu podkreślić, że w 90 proc. przypadków ból barku z powodzeniem leczy się zachowawczo, tj. nieoperacyjnie. W zależności od przyczyny problemu kuracja obejmować może jeden bądź więcej z aspektów takich jak:

• farmakoterapia – czyli leki przeciwzapalne lub przeciwbólowe, stosowane doustnie lub miejscowo, w postaci kremu, maści czy żelu;
• fizykoterapia – czyli stymulujące regenerację tkanek zabiegi z wykorzystaniem różnych zjawisk fizycznych, np. intensywne schładzanie chorego barku (krioterapia) czy tzw. fala uderzeniowa;
• rehabilitacja – czyli wykonywanie odpowiednio dobranych ćwiczeń, w asyście fizjoterapeuty lub samodzielnie, po otrzymaniu udzielonych przezeń instrukcji;
• masaże, zabiegi osteopatyczne, kinesiotaping, terapia powięziona/manualna itp.;
• odciążanie barku czy nawet unieruchomienie ramienia na temblaku albo w specjalnej ortezie;
• dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów lub leków miejscowo znieczulających (tzw. blokady), kwasu hialuronowego czy bogatopłytkowego osocza.

Dopiero jeśli wszystko to nie przyniesie w zakładanym okresie znaczącej poprawy, następuje kwalifikacja pacjenta do zabiegu chirurgicznego, którym może być wspomniana artroskopia. Operacja bywa też od razu konieczna przy niektórych urazach stożka rotatorów (p. niżej) i w zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej.

Ból barku – kiedy zgłosić się do lekarza

Gdy ból barku nie jest na tyle silny, by uniemożliwiać normalne funkcjonowanie, można początkowo łagodzić go we własnym zakresie, a mianowicie:

• unikać czynności nasilających objawy;
• stosować zimne okłady – przynajmniej raz dziennie przez 15-20 minut;
• stosować dostępne bez recepty niesteroidowe leki przeciwzapalne – najlepiej w formie maści bądź żelu;
• oszczędzać bark, wypoczywać.

Jeśli w ciągu 5-7 dniach ból nie ustąpi albo wręcz się zacznie nasilać, trzeba skontaktować się ze specjalistą. Podobnie w sytuacji, w której towarzyszy mu obrzęk lub zaczerwienienie. Pilnej konsultacji lekarskiej wymaga ból nagły, ostry, pojawiający się po poważnym urazie. Gdy zaś oprócz niego występują objawy takie jak duszność, uczucie strachu, ucisku bądź rozpierania w klatce piersiowej lub zimne poty, należy wezwać pogotowie, bo mogło dojść do zawału serca.

Warto wiedzieć
Z bólem barku można zgłosić się do lekarza rodzinnego albo od razu do ortopedy. Symptomy uogólnione (gorączka, rozbicie, nieuzasadniona utrata wagi) sugerują konieczność odbycia wizyty u reumatologa. W łagodniejszych stanach bólowych wystarczająca bywa pomoc specjalisty rehabilitacji medycznej lub wykwalifikowanego fizjoterapeuty.

Ból barku – czynniki ryzyka

Wypadek komunikacyjny, bójka albo pchanie czy dźwiganie zbyt dużego ciężaru to dość oczywiste okoliczności, w których dojść może do uszkodzenia stawu barkowego i w efekcie do pojawienia się bólu. Relatywnie mało osób zdaje sobie jednak sprawę z faktu, że często wystarczy nawet pozornie niegroźny incydent, jak choćby niewielkie, ale nagłe szarpnięcie podczas jazdy tramwajem, gdy ktoś trzyma się umiejscowionej ponad głową poręczy.

Najczęściej zaś ból barku rozwija się w związku z regularnym powtarzaniem określonych ruchów, co prowadzi do długotrwałych lub piętrzących się z czasem przeciążeń. W grupie ryzyka znajdują się szczególnie:

• malarze pokojowi, elektrycy, budowlańcy, ogrodnicy, pracownicy fizyczni;
• inne osoby, które wykonując swe obowiązki, często unoszą ręce nad głowę lub wykonują wciąż te same ruchy ramieniem (np. przy myciu okien);
• pracownicy biurowi – szczególnie ci, którzy przez wiele godzin pracy przed komputerem przyjmują nieodpowiednią postawę i nie robią przerw od bezruchu;
• sportowcy – zwłaszcza uprawiający tenis, golf, gimnastykę, pływanie, siatkówkę, koszykówkę czy piłkę ręczną, a przede wszystkim ci, którzy trenują zbyt długo lub stosują zbyt krótką rozgrzewkę.

Pojawieniu się bólu barku sprzyja ponadto noszenie na ramieniu ciężkiej torby oraz podeszły wiek, kiedy to łatwiej o osteoporozę czy chorobę zwyrodnieniową stawów (aczkolwiek trzeba przyznać, że akurat staw barkowy jest nią dotykany rzadziej niż inne stawy).

Dlaczego boli bark – najczęstsze przyczyny

Rzućmy teraz okiem na kilka nieprawidłowości, które jako odpowiedzialne za ból barku są diagnozowane najczęściej.

Uszkodzenie stożka rotatorów

W ścisłej czołówce plasuje się uszkodzenie stożka rotatorów – inaczej: pierścienia rotatorów – czyli zestawu czterech mięśni oraz ich ścięgien otaczających staw łopatkowo-ramienny, wspierających go i umożliwiających unoszenie czy skręcanie (rotację) ręki. Ból zlokalizowany jest zwykle z przodu lub boku ramienia, nasila się m.in. przy czesaniu, zapinaniu biustonosza, a także podczas leżenia na chorym boku. Dolegliwościom towarzyszyć mogą trzaski w stawie oraz objawy stanu zapalnego, takie jak obrzęk, ocieplenie lub zaczerwienienie tego obszaru ciała.

Choroby zapalne

Rzeczony stan zapalny rozwija się natomiast z przeróżnych powodów, przybiera postać przewlekłą, podostrą bądź ostrą, a obejmować potrafi zarówno kości, jak i chrząstki, więzadła, ścięgna, kaletki maziowe czy torebkę stawową. Często ma miejsce wówczas przerost błony maziowej i nagromadzenie w stawie płynu, którego nadmiar usuwa się podczas tzw. punkcji (wkłucie i odessanie, zwykle z jednoczesnym podaniem leku). Wśród możliwych przyczyn zapalenia stawu barkowego wymienić należy:

• infekcje – np. w przebiegu chorób takich jak kiła, rzeżączka, gruźlica czy borelioza;
• zakażenia – np. jako powikłanie po niewłaściwie przeprowadzonej punkcji albo blokadzie;
• choroby takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, młodzieńcze idiopatyczne (inaczej: samoistne) zapalenie stawów i polimialgia reumatyczna (specyficzne schorzenie, na które zapadają przede wszystkim starsze kobiety rasy białej żyjące na północy Europy) – ale też choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy dna moczanowa;
• urazy i przeciążenia – szczególnie wielokrotne.

Choroby zapalne stawu są stosunkowo łatwe do rozpoznania, ponieważ bólowi towarzyszą w nich zwykle obrzęk i zaczerwienienie, a także objawy ogólne: złe samopoczucie, gorączka bądź stan podgorączkowy lub brak apetytu. Przy podejrzeniu tego typu chorób zleca się badania laboratoryjne takie jak morfologia, OB, CRP, RF (czynnik reumatyczny), przeciwciała anty-CCP (aCCP) czy pomiar stężenia kwasu moczowego.

Zamrożony bark

Zarostowe zapalenie torebki stawowej potocznie określa się mianem zamrożonego barku. I nie bez powodu. Jest to bowiem przewlekłe schorzenie charakteryzujące się nie tylko bólem, ale też postępującym ograniczeniem ruchomości stawu barkowego. Może być następstwem uszkodzenia stożka rotatorów, może też pojawić się bez wyraźnej przyczyny. Przypadłość ta potrafi się rozwijać tygodniami i niekiedy samoistnie ustępuje, choć nie zawsze dochodzi do pełnego wyzdrowienia. Na zamrożony bark skarżą się głównie kobiety w wieku 45-65 lat, co przypisuje się występującym wtedy wahaniom hormonalnym. Przypuszcza się jednak także, iż choroba może być powiązana dodatkowo z cukrzycą czy zwiększonym poziomem tłuszczów we krwi.

Zespół cieśni podbarkowej

Niemal co drugi przypadek konsultowanego z lekarzem bólu barku to zespół cieśni (albo ciasnoty) podbarkowej. Bywa on następstwem kontuzji, ale też nagromadzenia się mikroprzeciążeń, jakim każdego dnia poddawany jest bark danej osoby np. ze względu na wykonywany przez nią zawód. O zespole ciasnoty podbarkowej można mówić wtedy, gdy płynne do tej pory wchodzenie kości ramiennej pod wyrostek barkowy napotyka przeszkodę w postaci pojawiających się w przestrzeni podbarkowej tzw. wyrośli kostnych (rodzaj łagodnych guzów) albo przerośniętej wskutek stanu zapalnego kaletki. Przestrzeń ta może się zmniejszyć także z powodu nadmiernego podciągania kości ramieniowej przez mięsień naramienny, gdy degeneracji ulega mięsień grzebieniowy. Schorzenie objawia się silnym bólem przy podnoszeniu ręki, zwłaszcza w odwiedzeniu pod kątem 60-110° (tzw. bolesny łuk).

Uszkodzenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego

Ból w okolicy stawu barkowego związany może być także z uszkodzeniem mięśnia dwugłowego, czyli potocznie bicepsa, a konkretnie ścięgna jego tzw. głowy długiej. Patologia ta bywa wynikiem urazów mechanicznych, kontuzji po zbyt krótkiej rozgrzewce przed treningiem (zwłaszcza gdy „sportowiec” stosuje środki anaboliczne mające zwiększyć masę mięśniową), nagromadzonych latami mikroprzeciążeń, a u osób starszych – postępujących zwyrodnień. Dolegliwości bólowe lokalizują się przede wszystkim w przedniej części ramienia, podczas ruchów ze zgiętym łokciem, czyli np. przy wkładaniu ręki w rękaw ubrania.

Inne nieprawidłowości występujące w rejonie barku, a objawiające się bólem, to chociażby uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP albo niestabilność stawu, gdy np. wskutek urazu kość „wyskakuje” z panewki. Na koniec warto jednak wspomnieć jeszcze, że za ból barku potrafią odpowiadać zmiany w zupełnie innych, oddalonych od niego częściach ciała, jak kręgosłup, serce czy płuca. Określany jest on wtedy mianem bólu rzutowanego lub przeniesionego, a pojawia się zwykle niezależnie od wykonywanych ruchów.