Ból brzucha - przyczyny, objawy, badania obrazowe

Ostry, przewlekły lub nawracający ból brzucha to płynący z ciała sygnał, że dzieje się coś niedobrego. Dowiedz się, co to może być – i jak to ustalić.

Dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej (czyli zasadniczo między miednicą a dolną linią żeber) prędzej czy później doświadcza każdy. Zazwyczaj towarzyszą one niestrawności, wzdęciom lub drobnym zatruciom pokarmowym i dość szybko ustępują. Bywa jednak, że ból brzucha pojawia się bez wyraźnej przyczyny, długo się utrzymuje albo często nawraca, może też być nagły i bardzo silny. Wszystko to powinno skłonić do wizyty u lekarza i wykonania badań pozwalających ustalić powód, dla którego brzuch boli, oraz wdrożyć na tej podstawie odpowiednie leczenie. Więcej przeczytasz w poniższym artykule.

Piszemy w nim m. in.:

• dlaczego brzuch boli,
• jak może objawiać się ból brzucha,
• co to są czynnościowe bóle brzucha,
• kiedy należy skontaktować się z lekarzem, jeżeli brzuch boli,
• jak diagnozuje się przyczyny bólu brzucha,
• które badania obrazowe, endoskopowe i laboratoryjne warto wykonać, gdy boli brzuch,
• czym się różnią USG, rentgen i tomografia komputerowa jamy brzusznej.

Jak objawia się ból brzucha

Istnieje bardzo wiele określeń, jakimi pacjenci opisują odczuwany przez nich ból w jamie brzusznej. Może on być chociażby tępy, rozpierający lub przeszywający, a nawet porównywany do „kłucia nożem”, rozlany albo ograniczający się do tylko jednego rejonu brzucha. Może też pojawiać się najpierw lokalnie, a z czasem obejmować większy zakres, przybierać różne natężenie, narastać stopniowo lub nasilać się np. podczas ruchu. Może wreszcie cechować się stałością albo regularnie powracać, często w pewnych konkretnych okolicznościach – chodzi wówczas o ból przewlekły, w odróżnieniu od bólu ostrego, który jest tyleż intensywny, co nagły.

Możliwe przyczyny bólu brzucha

Przewlekłe bóle brzucha najczęściej są oznaką problemów z układem pokarmowym na różnych jego odcinkach. Wymienić tu można chociażby nieprawidłowości takie jak:

• choroby żołądka i jelit – np. wrzody albo przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, refluks, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie uchyłków jelita grubego, nowotwory;
• zaburzenia czynnościowe – np. zespół jelita drażliwego;
• upośledzenie drożności jelit – np. z powodu obecności polipa czy ciała obcego;
• obecność pasożytów – np. glist, lamblii, tasiemca;
• nietolerancje pokarmowe – od alergii pokarmowych różniące się m. in. tym, że objawy występują nie bezpośrednio po zjedzeniu danego produktu, ale nawet dopiero po kilku dniach;
• celiakia – czyli trwała nadwrażliwość na gluten (która, choć uwarunkowana genetycznie, najczęściej diagnozowana jest u pacjentów w wieku 30-50 lat).

Do przyczyn przewlekłych dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej należą także schorzenia innych znajdujących się tam narządów, czyli przykładowo:

• przewlekłe zapalenie trzustki;
• przewlekłe zapalenie albo kamica pęcherzyka żółciowego lub przewodów żółciowych;
• niedokrwienie narządów – stosunkowo rzadkie, wywołane np. miażdżycą naczyń trzewnych;
• przerost wątroby lub śledziony;
• wirusowe zapalenie wątroby – które może przybrać charakter zarówno przewlekły, jak i ostry;
• nowotwory.

Zdarza się również, że za przewlekły ból brzucha odpowiadają schorzenia elementów układu moczowo-płciowego (np. nerek, jajników bądź jajowodów), ciąża pozamaciczna, choroby metaboliczne (np. cukrzyca, porfiria) lub neurologiczne (stwardnienie rozsiane, migrena brzuszna), zażywane leki czy zrosty pooperacyjne.

Oprócz bólu przewlekłego w obrębie jamy brzusznej pojawić się może także ból ostry. Do jego przyczyn z kolei zaliczają się:

• pęknięcie wrzodu trawiennego w żołądku lub dwunastnicy;
• perforacja lub niedrożność jelit;
• ostre zapalenie jelit, żołądka, trzustki, wątroby, wyrostka robaczkowego czy pęcherzyka (czasem też zwanego wyrostkiem);
• ostre zapalenie pęcherza moczowego, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica nerkowa;
• stany zapalne i torbiele narządów rodnych;
• pęknięcie śledziony;
• pęknięcie tętniaka aorty;
• zawał serca;
• silne zatrucia – np. grzybami czy metalami ciężkimi.

Warto wiedzieć
Mniej więcej u jednego na pięciu pacjentów zgłaszających się do gastrologa z powodu bólu brzucha ani w badaniach laboratoryjnych, ani w badaniach obrazowych (p. niżej) nie wykrywa się żadnych nieprawidłowości. Problemem może być wówczas tzw. wzmożona czynność skurczowa mięśni gładkich – potocznie nazywana kolką – albo zwiększona wrażliwość trzewna, czyli postrzeganie jako dyskomfortu lub bólu całkowicie normalnych bodźców, które płyną z narządów wewnętrznych, a których osoba o przeciętnej wrażliwości zwykle nawet nie zauważa. Zjawisko to nosi miano czynnościowego bólu brzucha.

Jak widać, ból brzucha powodować może bardzo wiele różnych czynników, wymagających nieraz bardzo różnego traktowania. Relatywnie rzadko zaś zdarza się, że od razu wiadomo, co właściwie dolega osobie, którą boli brzuch. W zdecydowanej większości przypadków przewlekły lub ostry ból brzucha wymaga więc konsultacji lekarskiej, a z reguły też dalszej diagnostyki.

Ból brzucha – kiedy zgłosić się do lekarza

Jeśli dolegliwości nie są szczególnie nasilone ani nie budzą niepokoju, ale okazują się dość dokuczliwe, złagodzić je można poprzez zażycie paracetamolu (nie zaleca się tu raczej aspiryny czy ibuprofenu), leków rozkurczowych czy hamujących wydzielanie w żołądku kwasu solnego. Taka kuracja nie powinna jednak trwać dłużej niż kilka dni. Jeśli ból nie ustępuje, a nawet się nasila, należy wybrać się do lekarza. Najlepiej do lekarza pierwszego kontaktu lub internisty, który dokonawszy wstępnego rozpoznania, w razie potrzeby skieruje pacjenta do lekarza odpowiedniej specjalizacji.

Fachowa ocena będzie niezbędna również wtedy, gdy ból brzucha ma charakter przewlekły, tj. gdy można powiedzieć o nim, że utrzymuje się lub nawraca przez co najmniej 3 miesiące w ciągu ostatniego półrocza. Z pewnością jednak nie należy aż tyle czekać, jeśli ból potrafi wybudzić w środku nocy lub jeśli dolegliwościom bólowym towarzyszą wymioty, biegunki, brak apetytu, niewyjaśnione dietą i ćwiczeniami zmniejszenie masy ciała czy krwawienia z przewodu pokarmowego (ich objawem są przede wszystkim czarne, smoliste stolce).

Kiedy ból jest nagły i ostry, ale intuicja nie podpowiada zagrożenia, prawdopodobnie chodzi o kolkę. W tym kontekście warto skontaktować się z lekarzem, jeśli problem pojawia się regularnie. Pilnej konsultacji lekarskiej (albo wręcz wezwania karetki) wymaga natomiast ból brzucha tak silny, że uniemożliwiający funkcjonowanie, zwłaszcza jeżeli oprócz niego występują symptomy takie jak:

• niskie ciśnienie krwi, bladość, potliwość – sugerujące pęknięcie któregoś z narządów wewnętrznych, np. wskutek upadku czy mocnego uderzenia;
• nudności, uczucie lęku, zaburzenia świadomości lub oddychania, wzmożona potliwość – które mogą oznaczać zawał serca, szczególnie u osób z rozpoznaną chorobą wieńcową, miażdżycą bądź nadwagą oraz palaczy;
• promieniowanie bólu (stałego bądź przerywanego) aż do pachwin i pleców – skłania ku podejrzeniu, że doszło do zagrażającego życiu pęknięcia tętniaka aorty, np. pod wpływem wysiłku lub nagłego wzrostu ciśnienia;
• nudności, wymioty, gorączka, przemieszczanie się bólu z okolic pępka do okolicy nad prawym biodrem – trwające do kilku godzin, sugerujące zaś ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• zatrzymanie funkcji wydalania – oznaczające niedrożność przewodu pokarmowego.

W wymienionych wyżej sytuacjach chory powinien położyć się w miarę wygodnie, najlepiej z podkurczonymi nogami, i w takiej pozycji czekać na przybycie lekarza lub pogotowia. Do tego czasu na brzuchu umieścić można chłodny okład (wystarczy zwilżony zimną wodą ręcznik), nie wolno natomiast stosować okładów ciepłych, uciskać brzucha ani przyjmować żadnych leków, środków przeczyszczających czy jedzenia i picia.

Pamiętaj
Ostre bóle brzucha występują o wiele rzadziej niż przewlekłe, jednak te drugie, choć mniej intensywne, przez swoją uciążliwość potrafią istotnie obniżyć jakość życia. Dlatego nie ma co ich lekceważyć, tylko trzeba wybrać się do lekarza, który na podstawie wyników badań dobierze najlepszą terapię.

Diagnostyka bólu brzucha

Jeśli pacjent znajduje się w bardzo poważnym stanie, często trafia od razu na stół operacyjny. Wcześniej wykonać można jeszcze ewentualnie tomografię komputerową (skrótowo: TK, p. niżej), która pozwala szybko i kompleksowo ocenić, co dzieje się wewnątrz jamy brzusznej. W mniej „podbramkowych” sytuacjach diagnostykę bólu brzucha rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu, podczas którego lekarz pyta m.in. o czas i okoliczności pojawienia się lub nasilania bólu, jego lokalizację, charakter i natężenie, objawy dodatkowe, ogólny stan zdrowia, przebyte choroby i operacje, przyjmowane na stałe leki, wykonywany zawód czy obciążenia genetyczne pewnymi schorzeniami. Drugim kluczowym elementem wizyty jest badanie przedmiotowe, w którym specjalista w umiejętny sposób osłuchuje, opukuje tudzież uciska brzuch, aby sprawdzić, gdzie doznania są najbardziej dotkliwe, gdzie występują napięcia, wyczuwalne nieprawidłowości itp.

Udzielone przez pacjenta odpowiedzi uzupełnione wynikami badania palpacyjnego (inaczej: dotykowego) często wystarczają do postawienia prawidłowej diagnozy i zaplanowania skutecznej terapii. Czasem jednak konieczne jest poddanie pacjenta dodatkowym procedurom, których dobór uzależniony jest od wstępnego rozpoznania i podejrzeń lekarza co do przyczyny bólu brzucha. Procedury te podzielić można zasadniczo na badania laboratoryjne, obrazowe i endoskopowe.

Ból brzucha – badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne to takie, w których pobraną od pacjenta próbkę krwi, moczu lub stolca – albo fragment tkanki – poddaje się analizie w laboratorium, np. pod mikroskopem czy z wykorzystaniem odpowiednich odczynników chemicznych. Do badań laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce bólu brzucha zaliczają się choćby badanie na krew utajoną w kale, posiew i ogólnie badanie moczu, a także badania krwi takie jak:

• morfologia;
• oznaczenie poziomu elektrolitów;
• pomiar stężenia glukozy, mocznika czy kreatyniny;
• próby wątrobowe (ALAT, ASPAT, GGTP);
• oznaczenie aktywności lipazy i amylazy trzustkowej czy troponiny sercowej (białek charakterystycznych dla konkretnych narządów);
• badania genetyczne w kierunku choroby Leśniowskiego-Crohna, celiakii czy wybranych nowotworów (np. raka piersi, jajnika, tarczycy, nerki, prostaty, jelita grubego);
• oznaczenie markerów nowotworowych;
• oznaczenie poziomu specyficznych przeciwciał IgG (w celu stwierdzenia bądź wykluczenia nietolerancji pewnych produktów spożywczych);
• test na obecność antygenu HBs i przeciwciał anty-HCV (w celu stwierdzenia bądź wykluczenia wirusowego zapalenia wątroby);
• badania cytologiczne i histopatologiczne fragmentów tkanek pozyskanych np. podczas biopsji czy badań endoskopowych.

Ból brzucha – badania endoskopowe

Badania endoskopowe pozwalają zajrzeć do wnętrza organizmu przy użyciu specjalnego wziernika zwanego endoskopem. Najczęściej przyjmuje on postać długiej giętkiej rurki wyposażonej na końcu w źródło światła i małą kamerę przesyłającą obraz w czasie rzeczywistym na ekran monitora. Za pośrednictwem endoskopu do ciała wprowadza się czasem także miniaturowe narzędzia, przy użyciu których można pobrać wspomniane wycinki tkanek do badań laboratoryjnych, jak również przeprowadzić wybrane zabiegi terapeutyczne (np. wyciąć polipy, usunąć złogi czy zatamować krwawienie). W diagnostyce bólów brzucha zastosowanie znajdują przede wszystkim badania endoskopowe prezentowane niżej.

Gastroskopia to potoczne określenie procedury wykorzystywanej do oceny górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wziernik wprowadza się tu przez nos lub gardło do przełyku pacjenta i dalej, do żołądka i dwunastnicy. W zależności od tego, jak głęboko ma on zostać umieszczony, badanie może przybierać różne warianty i nazwy, co ilustruje następująca tabela:

Kolonoskopia to z kolei wziernikowanie końcowego odcinka przewodu pokarmowego. Endoskop wprowadza się przez odbyt i tutaj również, podobnie jak w przypadku gastroskopii, wyróżnić można kilka wariantów badania:

Endoskopia kapsułkowa nie wymaga użycia wziernika, ponieważ wnętrze przewodu pokarmowego zobaczyć tu można dzięki specjalnej kapsułce wyposażonej w mikrokamerę, źródło światła i nadajnik przesyłający sygnał do nośnika pamięci umieszczonego na pasku pacjenta. Kapsułka po połknięciu przechodzi przez cały układ pokarmowy, włącznie z jelitem cienkim, niedostępnym ani w gastroskopii, ani w kolonoskopii. Endoskopia kapsułkowa to więc świetna alternatywa dla bardzo trudnego i obarczonego sporym ryzykiem powikłań wziernikowania jelita cienkiego, czyli enteroskopii. Procedura, w przeciwieństwie do innych badań endoskopowych, nie pozwala jednak pobierać wycinków podejrzanych zmian ani wykonywać zabiegów.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) polega na wprowadzeniu endoskopu do dwunastnicy, a następnie do przewodu żółciowego, gdzie za pośrednictwem wziernika uwolniony zostaje tzw. kontrast, czyli substancja poprawiająca widoczność dróg żółciowych i trzustki na wykonywanym jednocześnie prześwietleniu rentgenowskim.

Ból brzucha – badania obrazowe

RTG jamy brzusznej wykonać można też po podaniu kontrastu dojelitowo bądź doustnie, jak i całkowicie bez jego użycia. Jest to jedno z podstawowych badań obrazowych – czyli takich, dzięki którym można zajrzeć do wnętrza ciała w sposób zasadniczo bezbolesny i nieinwazyjny – wykorzystywanych w diagnostyce bólu brzucha. Ponieważ procedura ta bazuje na nieobojętnym dla zdrowia promieniowaniu rentgenowskim, nie powinno się jej powtarzać zbyt często (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i dzieci) ani w ogóle wykonywać u kobiet ciężarnych.

USG jamy brzusznej to badanie niemal równie szybkie i tanie co rentgen, nie angażuje jednak promieniowania, a więc cechuje się o wiele większym bezpieczeństwem. Z tego też względu jest to zazwyczaj pierwsze badanie obrazowe, jakie zleca się w celu ustalenia przyczyny bólu brzucha. Polega ono zaś na wodzeniu po powłokach brzusznych specjalną głowicą, która emituje fale ultradźwiękowe i zbiera je, gdy powrócą po odbiciu od wewnętrznych struktur anatomicznych. Aparat zwany ultrasonografem przetwarza ów sygnał w czasie rzeczywistym na charakterystyczny czarno-biały obraz widoczny na ekranie urządzenia.

Endosonografia (ultrasonografia endoskopowa, EUS) pozwala uzyskać obrazy takie jak w USG, jest jednak o tyle dokładniejsza, że głowicę w postaci cienkiej rurki przypominającej endoskop wprowadza się do jamy brzusznej przez przełyk albo przez odbyt. Ultradźwięki mają zatem do pokonania mniej przeszkód, a badanie z punktu widzenia pacjenta niewiele różni się od gastroskopii czy kolonoskopii.

Tomografia komputerowa jamy brzusznej podobnie jak RTG opiera się na promieniowaniu, jest jednak badaniem o wiele dokładniejszym, a w jego toku uzyskać można nie tylko dwu-, ale też trójwymiarowe modele wnętrza ciała. Zleca się ją głównie dopiero wtedy, gdy USG ani rentgen nie przyniosą odpowiedzi na pytanie o to, dlaczego brzuch boli. Jak już jednak wspomniano, okazuje się też nieoceniona w diagnozowaniu problemów, gdy pacjent z ostrym bólem brzucha trafia na pogotowie.

Rezonans magnetyczny jamy brzusznej jest co najmniej równie dokładny jak TK, natomiast znacznie bezpieczniejszy, bo zamiast promieniowania wykorzystuje silne pole magnetyczne i fale radiowe. Można go więc bezpiecznie powtarzać z praktycznie dowolną częstotliwością, i to nawet u kobiet w ciąży. Zabiera niestety o wiele więcej czasu niż tomografia komputerowa, jego przeprowadzenie bywa więc utrudnione w przypadku pacjentów niebędących w stanie utrzymać przez kilkadziesiąt minut nieruchomej pozycji, bez czego nie da się uzyskać czytelnych obrazów. Rezonansowi nie mogą też poddać się osoby, w których ciele znajdują się obiekty wykonane z metalu. Cholangiografia MR (rezonans dróg żółciowych) czy urografia MR (rezonans układu moczowego) to specyficzne warianty badania przydatne w diagnostyce bólu brzucha.

Na koniec warto wspomnieć, że czasem jest on objawem schorzeń rozwijających się w narządach klatki piersiowej. Aby potwierdzić albo wykluczyć podobne przypuszczenie, pacjent kierowany jest np. na EKG czy rentgen klatki piersiowej. Niekiedy niezbędna bywa ponadto ocena naczyń krwionośnych jamy brzusznej metodą rezonansu magnetycznego (czyli np. rezonans angiografia tętnic jamy brzusznej) lub tomografii komputerowej (tzw. TK angio jamy brzusznej). W skrajnych przypadkach zaś lekarze zmuszeni są przeprowadzić laparotomię – czyli rozciąć brzuch chirurgicznie, aby zajrzeć do środka – albo laparoskopię, w której do wnętrza brzucha zagląda się przy użyciu wziernika wprowadzonego przez niewielkie nacięcie w skórze.