Rezonans magnetyczny w diagnostyce padaczki

Rezonans magnetyczny to ważne, choć nie jedyne badanie wykorzystywane w diagnostyce padaczki. Przeczytaj, kiedy się je stosuje i co można dzięki niemu zobaczyć.

Padaczka – inaczej: epilepsja – jest przewlekłym schorzeniem, które polega na tym, że w mózgu co jakiś czas dochodzi do samoistnych, gwałtownych wyładowań elektrycznych. Zjawisko to zalicza się do zaburzeń czynnościowych, jako że przesyłanie sygnałów w postaci elektrycznych impulsów przez komórki nerwowe jest dla tych komórek zasadniczo naturalną czynnością, która w tym przypadku ulega jednak właśnie pewnemu zaburzeniu. Owe wyładowania mogą mieć różne przyczyny, mogą też występować w różnych rejonach mózgu, a w związku z tym także się rozmaicie objawiać. Skuteczność leczenia padaczki zależy w dużej mierze od postawienia prawidłowej diagnozy. W ustaleniu trafnego rozpoznania nierzadko zaś pomaga badanie metodą rezonansu magnetycznego. Więcej informacji na ten temat znajdziesz w poniższym tekście.

Z artykułu dowiesz się m. in.:

• jak objawia się padaczka,
• jakie są możliwe przyczyny epilepsji,
• jak diagnozuje się padaczkę,
• jakie badania obrazowe zleca się w diagnostyce epilepsji – i dlaczego rezonans magnetyczny jest najlepszym z nich,
• kiedy warto zrobić rezonans magnetyczny w kontekście rozpoznania padaczki – a kiedy raczej się go nie wykonuje,
• jak przebiega badanie MRI w diagnostyce padaczki,
• jakie zmiany przydatne w diagnozowaniu padaczki wykrywa rezonans magnetyczny.

Objawy epilepsji

Tzw. napad padaczkowy przez większość osób utożsamiany jest ze sztywnieniem ciała wygiętego w nienaturalnej pozycji, drgawkami i utratą przytomności, czemu towarzyszyć może np. przygryzienie języka czy mimowolne oddanie moczu. Tak naprawdę jednak istnieje o wiele więcej rodzajów napadów padaczkowych. Niektóre z nich trwają tak krótko, że potrafią przejść niezauważone. Innych pacjent nie zauważa lub nie pamięta, bo jednym z objawów są zaburzenia świadomości. Oprócz niekontrolowanych ruchów występują zaś niekiedy też zaburzenia zmysłów (zwłaszcza czucia, węchu, słuchu), zmiany w zachowaniu, stany przypominające atak paniki (przyspieszenie akcji serca, wzmożona potliwość, wrażenie ucisku w klatce piersiowej), a także nagłe znieruchomienie czy zwiotczenie mięśni. Większość napadów trwa do kilku minut, ale niektóre utrzymują się dłużej. Określane wówczas mianem stanów padaczkowych, wymagają pilnej interwencji lekarskiej, stwarzając bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia.

Warto wiedzieć
Napady padaczkowe same w sobie najczęściej nie są bardzo groźne – o ile nie powodują utraty przytomności podczas kierowania pojazdem, gotowania, kąpieli itd. Mogą natomiast prowadzić do obrażeń wskutek nagłych upadków, a ich następstwem bywa utrzymujące się nawet do kilku dni zmęczenie.

Jak już wspomniano na wstępie, przebieg napadu padaczkowego zależy od tego, w którym dokładnie miejscu w mózgu pojawiły się niekontrolowane wyładowania elektryczne. Fakt ten zaś ma spore znaczenie dla ukazania roli rezonansu magnetycznego w diagnostyce epilepsji.

Przyczyny padaczki

Inną istotną kwestią jest tu przyczyna owych wyładowań. Skłonność do nich może być dziedziczona, częściej jednak spowodowane one są czynnikami takimi jak:

• zatrucia toksynami, zaburzenia elektrolitowe lub metaboliczne – zwykle o przemijającym charakterze;
• odstawienie alkoholu lub narkotyków po długim czasie ich częstego przyjmowania;
• niedotlenienie okołoporodowe;
• nieprawidłowy rozwój mózgu;
• udar, guz, tętniak, krwotok, stan zapalny, problemy naczyniowe lub jakiegoś rodzaju uszkodzenia w obrębie mózgu – to tzw. czynniki etiologiczne.

Napad padaczkowy wyzwolić mogą np. migające światła, gorączka, określone zapachy czy dźwięki, niektóre narkotyki, stres, niewyspanie, odwodnienie, a nawet miesiączka. Z reguły jednak ataki pojawiają się niespodziewanie.

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że nie każdy z nich oznacza od razu epilepsję. Pojedynczego napadu prędzej czy później doświadcza, według różnych szacunków, 4-10 proc. ludzi, tymczasem padaczka rozwija się „tylko” u jednej trzeciej z nich. Aby można ją było rozważać, muszą pojawić się minimum dwa, niesprowokowane, w odstępie czasowym wynoszącym co najmniej dobę (przy czym wielokrotne napady w odpowiedzi na konkretny bodziec również mogą kwalifikować się jako ta choroba).

Warto wiedzieć
Epilepsja należy obecnie do najczęściej występujących chorób neurologicznych na świecie. W Polsce cierpi na nią ok. 400 tys. osób.

Diagnostyka padaczki

Ustalenie przyczyn padaczki nie jest łatwe z co najmniej kilku powodów. Po pierwsze, odpowiedzialne za pojawienie się napadów padaczkowych czynniki różnego typu mogą u danej osoby współwystępować. Po drugie, różne przyczyny mogą generować takie same objawy. Po trzecie natomiast nie każde zdarzenie, które przypomina atak epilepsji, jest wywołane zmianami aktywności elektrycznej w mózgu. Stać za nim mogą choćby niektóre zaburzenia i choroby psychiczne, zażycie narkotyków, migrena, narkolepsja czy problemy z krążeniem. Nie wolno też zapomnieć, że w wielu przypadkach pomimo wykonania wszystkich niezbędnych badań przyczyny epilepsji pozostają nieznane. Schorzenie określa się wówczas mianem padaczki idiopatycznej.

Warto wiedzieć
Diagnozowaniem i leczeniem padaczki zajmuje się neurolog. Dziedzina neurologii specjalizująca się w tej chorobie to zaś epileptologia. Niektóre z wymienionych niżej badań przy podejrzeniu epilepsji zlecić może też jednak internista lub lekarz pierwszego kontaktu.

Diagnostyka padaczki – wywiad i badanie fizykalne

Punktem wyjścia do rozpoznania padaczki i określenia jej charakteru jest szczegółowy wywiad lekarski, przeprowadzony zarówno z pacjentem, jak i z osobą, która była świadkiem napadu. Jeżeli atak został sfilmowany, np. telefonem, nagranie także może dostarczyć specjaliście bardzo cennych informacji. Podczas wywiadu lekarz pyta o choroby przewlekłe pacjenta i te występujące w jego rodzinie, przebyte infekcje, urazy i operacje, przyjmowane na stałe leki, tryb życia, pracę i ogólne samopoczucie, a także o przebieg napadu padaczkowego i okoliczności go poprzedzające, jak pora wystąpienia, bodziec mogący go wywołać (np. silne emocje, migoczące światło), czynność przezeń przerwana czy nietypowe wrażenia zmysłowe (np. dziwny smak w ustach).

Na pierwszej wizycie neurolog prawdopodobnie wykona też podstawowe badanie sprawdzające przewodnictwo nerwowe, a polegające m. in. na opukaniu wybranych miejsc w celu wywołania pewnych odruchów czy na zaświeceniu latarką w oczy. Na tym etapie diagnostyki wartościowe mogą okazać się ponadto wyniki dotychczasowych badań lub wypisy ze szpitala, jeżeli pacjent nimi dysponuje.

Diagnostyka padaczki – badania laboratoryjne, elektrofizjologiczne i psychologiczne

Aby wykluczyć inne niż padaczka możliwe przyczyny napadu (w ramach tzw. diagnostyki różnicowej), zleca się wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku cukrzycy, zaburzeń elektrolitowych czy zapalenia opon mózgowych/mózgu albo innych infekcji – i badań neuropsychologicznych. Te ostatnie mają za zadanie zweryfikować, czy nie był to napad tzw. psychogenny, czyli występujący na podłożu psychicznym, oraz sprawdzić, które ewentualnie funkcje mózgu (np. mowa, pamięć, logiczne myślenie) uległy zaburzeniu, co może z kolei stanowić podpowiedź, w których częściach tego narządu doszło do nadprogramowych wyładowań.

W celu zbadania ogólnej aktywności elektrycznej mózgu przeprowadza się natomiast elektroencefalografię (skrótowo: EEG). Jest to podstawowe narzędzie diagnozowania padaczki, którą pojedyncza procedura jest w stanie potwierdzić u ok. 30 proc. epileptyków. Czułość badania można zwiększyć (nawet do 80 proc.), kilkukrotnie je powtarzając, a także poddając mu pacjenta w czasie snu lub w stanie niewyspania. Należy przy tym pamiętać, że prawidłowy zapis EEG wcale nie musi wykluczać padaczki. Pojawienie się w nim pewnych odchyleń za to pomaga nie tylko ją rozpoznać, ale też określić, czy ma ona charakter ogniskowy (inaczej: częściowy), czy uogólniony. W tym pierwszym przypadku wyładowania zachodzą w konkretnej części mózgu – a więc da się zlokalizować tzw. ognisko padaczkowe – w tym drugim zaś obejmują obydwie półkule.

Warto wiedzieć
Niektóre napady padaczkowe mogą rozpoczynać się jako częściowe i przechodzić w uogólnione. Ok. 60 proc. epileptyków doznaje napadów częściowych.

Innym badaniem elektrofizjologicznym, jakie zleca się w podejrzeniu padaczki, jest stosowana zazwyczaj przy problemach z sercem elektrokardiografia, czyli potocznie: EKG. W tym badaniu również mogą zostać stwierdzone anomalie typowe dla pewnych rodzajów epilepsji.

Diagnostyka padaczki – badania obrazowe

Jeśli za napadami padaczkowymi stoją zmiany strukturalne w mózgu, nieprawidłowości w jego budowie, uszkodzenia wywołane udarem lub urazem, zmiany naczyniowe, tętniaki, torbiele lub guzy, mogą one zostać wykryte w badaniach obrazowych. Podstawowym badaniem tego typu wykorzystywanym w diagnostyce epilepsji jest zaś rezonans magnetyczny, o którym szerzej za chwilę.

Inne procedury obrazowe, czyli takie, które ukazują wnętrze organizmu bez konieczności wykonywania nacięć chirurgicznych, znajdujące tutaj zastosowanie to przede wszystkim:

• tomografia komputerowa (TK) – nieco mniej bezpieczna i dokładna od rezonansu, zlecana jednak wówczas, gdy z różnych względów nie można go przeprowadzić, lub kontrolnie, gdy przyczyna padaczki jest już znana (jak udar czy uraz);
• pozytonowa tomografia emisyjna (PET) – w wizualizacji mózgu pomaga tu dożylne podanie pacjentowi niewielkiej dawki substancji radioaktywnej;
• tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (SPECT, od angielskiej nazwy tej procedury: „single-photon emission computed tomography”) – również wymaga użycia substancji radioaktywnej, wykonuje się ją zaś głównie wtedy, kiedy ani rezonans, ani EEG nie pozwoliły zlokalizować ognisk padaczkowych;
• magnetoencefalografia (MEG) – pozwala mierzyć parametry pól magnetycznych wytwarzanych przez mózg podczas napadu i na tej podstawie identyfikować potencjalne ogniska padaczkowe.

Warto wiedzieć
Niektóre techniki diagnostyczne można łączyć w celu uzyskania bardziej precyzyjnych informacji na temat ognisk padaczki. Przykładem jest nałożenie na obraz mózgu uzyskany w drodze rezonansu magnetycznego wyników badania EEG albo wyniku tzw. subtrakcji obrazów SPECT (różnicy między obrazem sprzed napadu i z początku napadu). W tym drugim przypadku procedurę określa się często skrótem SISCOM, bo jej angielska nazwa to „subtraction ictal SPECT co-registered to MRI”.

Znaczenie rezonansu magnetycznego w diagnostyce epilepsji

Rezonans magnetyczny – skrótowo: RM albo MRI, od słów „magnetic resonance imaging” oznaczających obrazowanie tą metodą – jest przy podejrzeniu epilepsji zazwyczaj pierwszym wyborem, jeśli chodzi o badania obrazowe. Z kilku powodów. Po pierwsze, w przeciwieństwie do tomografii nie angażuje szkodliwego promieniowania. Wykorzystywane w MRI fale radiowe i silne pole magnetyczne są zasadniczo obojętne dla zdrowia, nie ma zatem przeciwwskazań, aby rezonans wykonywać z praktycznie dowolną częstotliwością, nawet u małych dzieci. W przeciwieństwie zaś do MEG może on zostać przeprowadzony w praktycznie dowolnym momencie, również pomiędzy napadami.

RM jest ponadto badaniem raczej bezbolesnym i nieuciążliwym. Ewentualny dyskomfort spowodowany tu może być:

• koniecznością pozostawania w bezruchu na dość twardym podłożu przez kilkanaście do kilkudziesięciu minut – w przeciwnym razie uzyskany obraz ulegnie rozmazaniu;
• głośnymi dźwiękami wydawanymi przez maszynę do rezonansu – przy czym da się je wytłumić, wkładając słuchawki lub zatyczki do uszu;
• dożylnym podaniem tzw. kontrastu, czyli substancji poprawiającej widoczność badanych struktur – oprócz ukłucia towarzyszącego zakładaniu wenflonu pacjent może doznać przemijającego uczucia ciepła i dziwnego smaku w ustach kilka chwil po uwolnieniu środka kontrastowego do krwiobiegu.

Nie są to więc, jak widać, szczególnie przykre niedogodności. Zwłaszcza w porównaniu z korzyściami, jakie niesie badanie.

Pozwala ono bowiem stwierdzić nawet bardzo subtelne anomalie, również takie, z których wykryciem nie radzi sobie tomografia komputerowa, jak choćby malformacje naczyniowe (tj. naczynia, które rozwinęły się nieprawidłowo), niektóre nowotwory czy dysplazje korowe (wady w budowie tkanki nerwowej tworzącej mózg). Rezonans umożliwia rozpoznanie zmian, które przed wynalezieniem technologii MRI diagnozowało się dopiero w drodze analizy mikroskopowej fragmentów podejrzanych zmian po ich wcześniejszym wycięciu.

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że nie każda patologia wykryta dzięki rezonansowi odpowiada za występowanie napadów padaczkowych. Często zdarza się też, że MRI doświadczającej ich osoby nie wykazuje żadnych istotnych odchyleń od normy. Jeśli jednak już uda się precyzyjnie zlokalizować ognisko padaczkowe, najlepiej potwierdzając to także w innych badaniach, można lepiej dobrać terapię, w tym zaplanować leczenie operacyjne polegające na usunięciu problematycznej zmiany.

Warto wiedzieć
W diagnostyce padaczki stosuje się specjalne protokoły MRI, co oznacza, że badanie w przebiegu swoim przypomina tradycyjny rezonans magnetyczny głowy, jednak zarówno sprzętowi, jak i jego oprogramowaniu zadaje się wówczas konkretne, dedykowane parametry. Tylko bowiem dzięki nim możliwe jest wykrycie niektórych nieprawidłowości. Procedura powinna zostać przeprowadzona przy użyciu tzw. wysokopolowego* aparatu pozwalającego uzyskać jak największą rozdzielczość obrazu i dokonywać rekonstrukcji 3D skanowanych struktur anatomicznych (*zob. „Czym się różni 1,5 T od 3 T – moc urządzeń do rezonansu magnetycznego”).

Rezonans magnetyczny w diagnostyce padaczki – wskazania i przeciwwskazania

Obecnie zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego już po pierwszym stwierdzonym u danego pacjenta napadzie padaczkowym, aby wykluczyć bądź potwierdzić występowanie czynników etiologicznych odpowiedzialnych za ów napad. Z uwagi na stosunkowo ograniczoną dostępność i wysoką cenę badania nie zawsze jest to jednak możliwe. Epilepsję na szczęście wciąż diagnozować można jeszcze innymi metodami i w wielu przypadkach z powodzeniem ją leczyć.

Niestety, mniej więcej co trzeci epileptyk nie reaguje na farmakoterapię. Nadzieją dla takich osób może być wszczepienie stymulatora nerwu błędnego (inaczej: neurostymulatora), który zapobiega napadom, przesyłając impulsy elektryczne do mózgu w kontrolowany sposób – albo właśnie wykrycie ognisk padaczkowych podczas MRI i późniejsze ich usunięcie.

Funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI) a padaczka

Przed operacjami neurochirurgicznymi przeprowadzanymi w kontekście leczenia epilepsji często wykonuje się badania takie jak traktografia i funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI). Z punktu widzenia pacjenta nie różnią się one bardzo od klasycznego rezonansu głowy czy tego wykonywanego stricte z powodu padaczki, pozwalają natomiast precyzyjnie zlokalizować obszary mózgu odpowiadające konkretnie za mowę, pamięć, ruch, słuch czy emocje – i w związku z tym zminimalizować ryzyko przypadkowego uszkodzenia owych obszarów podczas zabiegu.

Rezonans bywa konieczny zwłaszcza wtedy, gdy oprócz braku odpowiedzi na leki u pacjenta obserwuje się postępujący deficyt neurologiczny lub neuropsychologiczny, zmianę charakteru napadów albo wzrost ich częstotliwości. MRI warto zrobić kontrolnie także po prostu w sytuacji, gdy dana osoba choruje na padaczkę już od pewnego czasu, ale nigdy jeszcze nie poddała się temu badaniu (nawet jeśli wykonano u niej już tomografię komputerową i wynik był prawidłowy – MRI jest wszak w stanie wykazać znacznie więcej).

Rezonans magnetyczny nie ma zwykle natomiast większego sensu w przypadku stwierdzenia napadów uogólnionych albo tzw. padaczki Rolanda, która jest dziedziczna, występuje u dzieci, ma łagodny przebieg i samoistnie przechodzi w okresie dojrzewania. MRI raczej nie wykonuje się ponadto u osób, które nie są w stanie utrzymać ciała przez wystarczająco długi czas w bezruchu, mają w ciele metal (zob. „Rezonans magnetyczny a urządzenia elektroniczne, implanty i inne obiekty obecne w ciele”) lub cierpią na klaustrofobię. Badanie wymaga bowiem znalezienia się w dość wąskim tunelu maszyny, a w dodatku także umieszczenia głowy pacjenta w tzw. cewce, czyli plastikowej klatce, która pełni funkcję anteny wzmacniającej rejestrowany sygnał.